激素的合理用药及撤除

　作用机理
/ v8 {) C% u; r' q" q　　皮质类固醇激素具有特异性和非特异性的免疫抑制作用。是术后免疫抑制治疗方案及抗排斥反应治疗方案的重要组成部分。肾移植术后患者长期服用的主要是强的松。4 f7 u% t2 G$ _- U* p

) n( Y: l% E; ]: ^- W  n　　副作用, Y4 ?# h" G" ?6 L( I
　　1、高血压发生率75%～85%。
( f% Q: U- w3 l0 w  ?　　2、采用强的松+环孢霉素的治疗方案，术后第3～12个月高胆固醇血症发生率38%～68%，采用低剂量的激素<10mg/天时可低至13%；而强的松+普乐可复的治疗方案高胆固醇血症的发生率仅为7%～30%。
6 [6 d# ~1 `7 ]9 w1 D　　3、肾移植术后糖尿病在采用强的松+环孢霉素的治疗组中发生率为3%～7%，而在强的松+普乐可复的治疗组中发生率为10%～20%。5 u& I& L' T* k- k( p# G
　　4、股骨头坏死1.1%～5.5%，白内障9%～21%，儿童患者会出现生长发育延迟。& }% n, e4 ?0 s% O+ ?
　　用量* K, n$ m* h7 V
　　一般用量为术后起始剂量每日一次服30mg，以后根据病情递减5mg，直到5～10mg的维持量。晨起服药。+ k8 B+ h2 P$ n6 @+ e  s$ R( _: `, {2 B! C
　　复诊3 B+ R3 k' O+ `4 }2 b
　　血压、血脂、血糖是每次复诊的重要内容，每年进行一次眼底检查及腰椎、骨盆的骨密度测定。
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　　撤除皮质激素
2 s, {: l, f8 W9 f. j) u  u6 O　　皮质激素的某些独特的免疫抑制作用对于某些病人预防急性排斥反应是必需的，又是其它免疫抑制剂无法替代的。然而，长期应用糖皮质激素可使心血管疾病、糖尿病、感染性疾病、骨质疏松及白内障的发病的危险性增加，可使儿童的生长受到抑制，受者的肾上腺皮质功能受抑制。另一方面，随着新型免疫抑制剂的应用，肾移植急性排斥反应发生率的显著下降，肾移植近期成功率的提高，人们除了关注急性排斥反应的发生，其它如患者的生活质量、生存时间、成本/效益比等也成为患者和医生关注的热点。
$ S( _, Z8 Z/ A0 h1 e( L' d　　糖皮质激素诸多的副作用，极大的影响患者的生活质量，其并发症所带来的危险也随时威胁着患者的生命，为患者增加额外的经济负担；但撤除糖皮质激素，会增加急性排斥反应的发生率，患者会因此面对失肾的危险，每发生一次急性排斥反应，移植肾的存活时间就会相应的缩短。所以必须经过综合考虑，发现应用糖皮质激素的弊大于利时，才能决定撤除糖皮质激素，但撤除的条件和时间的还要经过深思熟虑，也就是：符合什么条件的患者可以考虑撤除糖皮质激素，什么时候撤除糖皮质激素？- |4 b* a9 [/ s; \* K4 U
　　一、符合什么条件的患者可以考虑撤除糖皮质激素？" E9 }+ k/ ^9 }7 _' s
　　1、为了减少或避免激素副作用的患者，如：骨折、糖尿病、高血压病、骨质疏松、白内障等；
! d! ~8 u. R- D" |1 K1 N　　2、患者无肾上腺皮质功能抑制状态，撤除糖皮质激素后不会发生肾上腺皮质危象；) Q/ {$ k2 u# O# I- m
　　3、仅限于排斥反应低风险的患者：HLA配型良好、术前PRA＜10%、术后无肾功能延迟恢复病史，特别是无排斥病史、血肌酐水平正常、蛋白尿阴性、病检提示无临床排斥反应、免疫学指标正常的患者。7 S1 a8 u' h/ w8 ?# b$ P
　　4、仅有一小部分的肾移植患者可以安全的撤除糖皮质激素，并且与应用的免疫抑制治疗方案有关，似乎应用新型免疫抑制方案：RAPA+CsA+MMF、FK506+MMF等或新型免疫抑制剂FTY720、Zenapax等更有利于撤除激素；
; |- m. t  p& O0 ~1 t　　5、撤除糖皮质激素后需要长期密切观察移植肾功能，研究发现撤除激素对长期移植肾功能衰竭的危险性是非常明显的，这种影响甚至到肾移植后3～5年才能表现出来。如果发现移植肾功能损害，则需要重新使用糖皮质激素，越早越好。
! n8 t8 Q; I3 q) c6 k' _6 K) r　　二、什么时间撤除糖皮质激素？
1 F' Z% d% |* j4 x% F3 r3 ]1 W* s　　研究发现，一些皮质激素很重要的长期不良反应如白内障、骨质病变等，可能是由于移植后初期大剂量皮质激素的应用出发了以后的组织病理损害，而这些损害，在移植数月后，虽再撤除激素，也已经不能逆转；另外动物研究表明，糖皮质就可抑制免疫耐受的关键环节。所以，有学者认为在肾移植术后早期就应该避免应用大剂量皮质激素。但在肾移植术后早期撤除糖皮质激素发生急性排斥反应的发生率要明显高于晚期撤除激素的患者。
% T" \  m- }! p! }　　因而，早期撤除或避免使用皮质激素仅限于具有低排斥反应危险性和/或高激素不良反应发生危险性高的患者中。+ x4 G2 ~9 j% O! q
　　研究表明，肾移植术后1年内激素撤除得越早，排斥反应的发生率越高。而急性排斥反应可以影响移植肾的存活时间。因此建议，如患者术后即开始采用激素治疗，那么撤除激素最好选择在肾移植手术1年以后。
3 ^2 Q4 e* @- T5 B; F9 R　　本文只能综合现有的资料为患者提供一些参考意见。究竟患者是否适合撤除激素，以及何时撤除激素，一定要与肾移植的主管医生仔细讨论后才能决定。千万不要自行停药，否则后果严重，切忌！