免疫抑制剂和免疫联合治疗

免疫抑制剂# a& e" g8 \) s3 ^6 v. |
immunosuppressant; j" z, ]  X" o4 t  O
　　是一类通过不同途径非特异性地抑制机体免疫功能的药物，包括化学免疫抑制剂及生物免疫抑制剂，主要用于防治移植排斥反应和治疗自身免疫性疾病。可作用于免疫反应过程的不同环节：①抑制免疫细胞的发育和分化；②影响抗原的识别和加工；③能抑制活化的T细胞或B细胞的增殖；④抑制效应T细胞或效应B细胞的功能。
　　免疫抑制剂的特点：①多数免疫抑制剂选择性不高常可同时影响正常的免疫应答，长期应用可降低机体抗感染的能力而诱发感染，抑制免疫监视功能而易患肿瘤。②作用强度：抑制初次免疫应答的作用强于抑制再次免疫应答。对建立中的免疫应答比已建立的免疫状态容易控制。③不同的免疫抑制剂在免疫应答的不同时段起作用强弱不同：皮质激素及抗淋巴细胞球蛋白的免疫抑制主要作用于免疫应答的早期过程，通常在抗原刺激前24-48小时用药免疫抑制作用强。而硫唑嘌呤等在抗原刺激后48小时内给药作用强，因其主要影响淋巴细胞增殖。
　　免疫抑制剂的不良反应：感染、骨髓抑制、不育和畸形、诱发肿瘤。理想的免疫抑制剂应该是只抑制由供体抗原引起的特异免疫反应的T和B淋巴细胞的克隆，而目前的所有免疫抑制剂均未达到这个要求。2 d8 c/ E1 k" G, L' Q- l
化学免疫抑制剂
Xchemical immunosuppressant
　　通过不同的作用机制抑制免疫应答的某个阶段的一类化学药物，在器官移植 排斥反应的预防和治疗中起到了关键作用。具有以下特点：8 s3 @3 V% k: P, x. T' u
　　①迄今为止应用于临床的每一种化学免疫抑制剂 都是非特异性地抑制机体全身免疫功能、降低机体对感染和肿瘤的抵抗力；②几种作用机理不同的药物联合使用时，每一种药的剂量可以减少，非免疫毒性也随之减少，而免疫抑制作用增强；③药物毒副作用 如致畸、不育、骨髓抑制、肝功能损害等。临床上常用的药物有硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢素、FK506、MMF等。9 n9 K0 R2 z0 T6 X8 e7 s/ k2 L
肾上腺糖皮质激素类. y9 a$ Y# w4 Z- X! _* Q0 {- C
Glucocorticoids2 _: r( D7 {: j$ @
　　超生理剂量的肾上腺糖皮质激素具有免疫抑制作用，是临床器官移植最常用的免疫抑制剂之一，其作用机制如下：⑴抑制巨噬细胞吞噬、处理抗原；⑵溶解破坏淋巴细胞，使淋巴器官萎缩；⑶抑制淋巴细胞的分裂、增殖及抗体的形成；⑷干扰补体参与免疫反应；⑸通过其抗炎作用，抑制免疫反应所引起的炎性反应。7 M3 y6 [6 Z+ e5 N9 D; b% p
　　药理作用：免疫抑制、抗炎、抗毒素和抗休克、提高中枢神经系统的兴奋性、破坏血液中的淋巴细胞，使红细胞和血小板增多。
　　器官移植最常用的有强的松、甲基强的松龙等，急排期间采用大剂量甲基强的松龙（MP）冲击治疗仍是首选的抗排斥治疗措施。强的松Pred常与Aza和/或CsA联合应用，在预防排斥反应中取得了显著的效果。另外，肾上腺糖皮质激素对超急性排斥反应或慢性排斥反应无效，不应试用加大用量逆转这两类排斥。7 I4 I9 J7 f$ V2 P0 C! _" t1 q3 D
　　长期大量使用肾上腺糖皮质激素可引起下列副作用：⑴类肾上腺皮质功能亢进，即水、盐、糖、蛋白质和脂肪等代谢紊乱，表现为向心性肥胖、痤疮、多毛、高血压和尿糖等，停药后可缓解；⑵诱发或加重感染；⑶伤口延期愈合、诱发消化道溃疡致出血；⑷骨质疏松和肌肉萎缩；⑸抑制生长激素的分泌，影响生长发育；⑹诱发白内障；⑺提高中枢神经系统的兴奋性，导致神经精神症状如欣快、激动、失眠等；⑻反跳现象和停药症状，长期用药症状基本控制后，如果突然停药或减量太快原有症状可迅速出现或加重。临床上通过缓慢减量逐渐停药以防止反跳。为减少其副作用目前多主张尽可能用较小剂量。( G3 R' k# t, x# n( I# J) t4 O0 R
雷帕霉素0 x4 ~9 v7 {) I! O
Rapamycin（RPM、Rapa）  `) [8 Q  W) \
　　一种新型高效的免疫抑制剂。是链霉菌属丝状菌（Streptomyces hygro scopicus）发酵产生的一种具有抗真菌作用的大环内脂类抗生素。1975年Vezina和Sehgal从加拿大Rapa Nui岛的土壤中分离出来而得名。1977年Martel等报告其具有免疫抑制作用。1989年Morris等率先将Rapa用于抗移植排斥反应。: z6 h% @# [; I  L2 l6 V6 M
　　Rapa通过抑制细胞周期的G0期和G1期，阻断G1进入S期而发挥其作用机制：⑴抑制T和B淋巴细胞的增殖；⑵抑制IL-1、IL-2、IL-6和γ-IFN诱导的淋巴细胞增殖作用；⑶抑制IgG和供者特异性抗体（细胞毒抗体）的产生；⑷抑制单核细胞的增殖。动物实验表明Rapa能预防和逆转急性排斥反应，抑制加速性排斥反应，并能预防慢性排斥反应所致的移植物血管病变，还可有效防止小肠移植后的GVHD，延长异种移植物的 存活以及诱导供体特异性移植耐受。目前已进入临床试用阶段。2 }8 D* ~# a- b' c4 i
　　毒副作用主要表现在胃肠道，引起呕吐、腹泻、消化道溃疡和结肠炎，另有间质性肺炎、血小板减少、中央淋巴组织抑制、睾丸萎缩和肾功能损害等。对各种动物的毒性作用及程度不同，其毒性作用由大到小排列为狗>猴>猪>大鼠>小鼠。
普乐可复
（ FK506， Tacrolimus）8 B! L& V" t9 c) v8 g8 d/ o2 I
　　FK506是日本藤泽制药公司于1982年从土壤真菌（Streptomyces tsukub-aensis）的肉汤培养基中提取的一种大环内酯类抗生素，发现其有极强的免疫抑制作用，是继CsA以后发现的又一种新的强效免疫抑制剂。1989年试用于临床以来取得了良好的效果。6 b  a9 m# \: R7 p, X
　　FK506的分子式是C44H69NO12H2O，分子量为882.05，脂溶性，不溶于水。口服在小肠吸收，0.5-3h达峰值，半衰期平均为8.7h。FK506对T细胞有选择性的抑制作用，主要是通过抑制TH细胞释放IL-2、IL-3、IFN-γ以及抑制IL-2R的表达而发挥作用。对B细胞和巨噬细胞无直接抑制作用，可通过抑制TH细胞抑制抗体的产生。FK506抑制T细胞的作用较CsA更强大（强10-100倍），但治疗指数相近。
　　FK506既能预防排斥反应，也可以治疗排斥反应。近年的临床应用表明，FK506在器官移植中是一种很有前途的免疫抑制剂。与CsA相比，在控制排斥反应、维持移植物功能、提高病人生存率方面有很大的优越性，且有低感染率及对激素无依赖性的特点。其毒副作用主要有肾毒性、神经毒性、肿瘤、感染、过敏反应、高血压及高血糖等。不主张与CsA联合用药因两者可能产生拮抗作用，且增加肾毒性。
新山地明6 |! g: w' k$ _  S7 z. X2 @
Sandimmun Neoral，Neoral/ A' \; [4 D* }& H& k4 g  A) b& n& |
　　为山德士公司生产的新型环孢素A软胶 囊，是环孢素A的微型乳化预浓缩小颗粒。其成功地改进了山地明的药效动力学，显示了以下特点：①加快药物吸收窗；②将环孢素A只在上消化道吸收改进为全胃肠道均能吸收；③改进了药物在胃肠道的吸收弥散，不受食物如脂肪、胆汁及酸性物质的影响。与山地明相比，其血药达峰时间短，峰浓度较高，浓度时间曲线下面积增加，但谷值浓度却偏低。新山地明个体差异较小，用药稳定，易调整血药浓度，预见性好，但发现较易引起血胆红素水平升高，特别是肝功能欠佳患者，可能与其峰值高有关。目前有地方采用一日三次服法以降低峰值、升高谷值，从而减小对肝功能不良患者的影响。6 O& O- {( Y5 S

霉酚酸酯（骁悉）; o) L8 D) i0 F( f, t, _# F5 ]2 D
MMF(Mycophenolate mofetil) RS61443 ( Cellcept)8 {: Q+ \/ z6 \) M3 z6 u/ s* G
　　有效成分为麦考酚酸（Mycophenolic acid ，MPA），是高效、选择性、非竞争性、可逆性的次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶（IMPDH）抑制剂。IMPDH是鸟嘌呤合成途径的重要限速酶，因淋巴细胞不能通过嘌呤补救途径合成嘌呤核苷酸，而必须依赖经典合成途径，故MPA对淋巴细胞有高度的选择作用；另外MPA可通过抑制海藻糖、甘露糖的糖基向淋巴细胞膜转运，从而抑制活化的淋巴细胞与上皮细胞或靶细胞粘附，保护靶细胞免遭杀伤。通过控制细胞和抗体介导的排斥反应，抑制抗体的形成，能明显延长移植物的存活。
　　MMF口服后即在胃中吸收，1小时达血浆峰值，然后很快下降，其代谢产物MPA在肝内转化为MPA-葡萄糖醛酸苷（MPAG），部分经胆汁排泄，其余由肾脏排泄。胆汁中分泌的MPAG被肠道中的酶早期解离，再活化成MPA，从肠道中再吸收，形成肠肝循环。
　　MMF毒性低，免疫抑制的有效剂量除引起碱性磷酸酶的轻度升高外，对肝肾功能损害较小，无明显骨髓抑制，其毒副作用主要有胃肠道症状如恶心、呕吐、腹泻、胃炎等，有时也可能出现白细胞减少，感染，肿瘤等。MMF可用于预防、治疗和逆转急性排斥反应，更有临床意义的是，MMF有可能治疗和预防慢性排斥反应以及GVHD。MMF应用于临床的时间不长，还需进一步深入研究。8 {/ Z6 X8 v* X# X, |# _% w' \
硫唑嘌呤
azathioprine,Aza，Imuran4 o7 F. e+ k/ \( P+ }# _/ k
　　Aza是用甲基咪唑取代了6-巯基嘌呤（6-MP）结构中的氢与硫原子而形成的衍生物。1961年发现其具有免疫抑制作用至今仍应用于临床器官移植。Aza对DNA合成的抑制强于对RNA或蛋白合成的抑制，对繁殖的细胞具有杀伤作用。其作用于T淋巴细胞或B淋巴细胞增殖周期的早期阶段，对T细胞比对B细胞的作用强，所以对细胞免疫的抑制作用比对体液免疫的抑制作用更为明显。另外，对巨噬细胞也有影响。Aza是初次免疫应答的强力抑制剂，但对再次应答几乎没有作用。
; T* T0 `& N+ }　　Aza口服后完全而迅速地在肠道吸收，进入体内很快脱去侧链而变为6-MP，6-MP在细胞内转化成硫代次黄嘌呤核苷酸，假性反馈抑制次黄嘌呤核苷酸的形成，阻断DNA的合成，导致细胞死亡。体内的6-MP在黄嘌呤氧化酶的作用下形成硫脲酸，或先甲基化再经黄嘌呤氧化酶而生成多种甲基化衍生物排出体外，大部分由尿中排泄，一部分经粪便排泄。% p$ `3 T+ b, G  |& @
　　Aza主要用于预防各种排斥反应，一般与糖皮质激素或/和CsA等联合使用。只要病人能耐受，Aza应长期服用，有益于移植患者的长期存活。其毒副作用为骨髓抑制、感染、肝功能损害、肿瘤、致畸和不育等，因此，Aza使用过程中需定期进行毒性程度监测。& @. H4 {0 y% U
环磷酰胺
ocyclophosphamide, Cy! Y- ^, {; g3 a4 C# |
　　1958年由Arnold首次合成，在动物实验显示有良好的抗肿瘤作用。后来发现Cy有免疫抑制作用。Cy是氮介类非活性型药物，本身无烷化作用，经肝细胞微粒体酶系统转化的代谢物如醛磷酰胺等有细胞毒活性。在Cy的各种代谢物中，有烷化活性者才显示免疫学活性。Cy经胃肠道吸收，生物半衰期4~6小时，主要阻断G2期细胞,能破坏DNA的结构和功能，进而抑制RNA与蛋白质的合成，抑制细胞分裂。B细胞比T细胞对Cy更为敏感，故对体液免疫抑制作用较强。Cy常作为骨髓移植的术前用药。目前Cy一般不作为器官移植的常规维持免疫抑制剂，对Aza治疗有禁忌的受者，或术后早期禁食而无Aza静脉制剂时用Cy静脉给药。Cy的毒副作用有骨髓抑制、感染、肿瘤、胃肠道症状、肝脏毒性、肺间质纤维化、脱发和不育等。
环孢素血药浓度监测  ]/ O6 g! x# p" [5 x* _9 Z, j1 M
　　环孢素 A 因其必须长期服用且又具有肝毒性、肾毒性、免疫学并发症、胃肠道影响、内分泌影响、神经系统并发症、血液系统影响以及其他副作用，所以必须定期监测血药浓度，指导药物剂量的调整，以达到患者的最佳治疗窗。目前，监测环孢素A血药浓度有以下几种常用方法：放射免疫分析法（RIA）、高压液相层析法（HPLC）、单克隆抗体法和荧光免疫偏振法（FPIA）。建议用单克隆抗体测定环孢素A主药的全血浓度；高压液相层析法也可测定主药的浓度。须注意的是，环孢素A的全血、血浆或血清浓度仅是反映患者临床状况的许多因素之一，因此，该结果仅供参考。理想的治疗窗是肝、肾毒性最小，而又有足够的免疫抑制作用。环孢素A的治疗窗因人而异，有的受者环孢素A谷值在毒性限以下，仍可发生急、慢性中毒；反之，有的受者血药浓度足够，仍可发生急、慢性排斥反应。此外，治疗窗又可随联合用药方案不同、术后存活时间的延长而有所改变。
生物免疫抑制剂
 lbioimmunosuppression- p; S+ J" g( j# ~6 b6 [
　　通常指非化学类或激素类药物、能抑制机体免疫应答的生物学制剂。主要指抗淋巴细胞抗体，包括多克隆抗淋巴细胞血清（如ALG和ATG等）、针对效应淋巴细胞的单克隆抗体（如OKT3、CD4McAb、CD8McAb、CD25McAb等）。广泛应用于临床，能显著延长移植物的存活时间。既可以预防排斥反应又可以治疗排斥反应，与其他免疫抑制剂联合使用可取得很好的抗排斥效果，如MP+ALG、ALG+Aza+Pred等，也可用于激素或化学免疫抑制剂治疗无效的排斥反应。常见的副作用有发热、畏寒，过敏反应，感染，肿瘤，白细胞和血小板减少等。% s, r6 r3 s! ]
　　虽然抗淋巴细胞抗体作为免疫抑制剂在临床应用疗效肯定，但还存在一些问题：疗效尚需进一步提高，个体间疗效差异，副反应以及感染并发症等等。尚需更进一步的研究。
抗淋巴细胞抗体
vantilymphocyte antibody
　　抗淋巴细胞抗体是指淋巴细胞膜表面抗原的对应抗体，用淋巴细胞免疫动物方法产生的抗体(血清抗体)为多克隆抗体，用杂交瘤技术产生的抗体为单克隆抗体。
& a6 m! a5 U/ R5 L0 z0 S! T抗淋巴细胞抗体在免疫抑制治疗中占有重要地位，与化学免疫抑制剂交替或联合使用，可弥补各自的毒副作用带来的不足。$ M* r7 N6 }' [! v' C
抗淋巴细胞多克隆抗体, U2 K9 U$ j1 u; F! Q$ ?' }9 P
polyclonal antilymphocyte antibody
　　这是一类特异性免疫抑制剂，直接作用于人体免疫系统中的淋巴细胞，破坏和抑制淋巴细胞及其功能，特别是T淋巴细胞的功能，可用于同种异体器官移植排斥反应的防 治以及其它免疫紊乱性的自身免疫病，如重型再障等的治疗。% f; c. `5 E3 ^1 u
　　抗淋巴细胞多克隆抗体是通过注射人类淋巴细胞、胸腺细胞或B淋巴细胞至马、兔、山羊或猪等动物体内所产生的抗淋巴细胞抗体。由于淋巴细胞膜表面抗原成份复杂，免疫血清中的抗体是针对淋巴细胞多种抗原成份的抗体，即多克隆抗体。
　　根据所用免疫原的不同，有不同的名称，用淋巴细胞作抗原免疫称抗淋巴细胞血清(antilymphocyte serum ,ALS)；用胸腺细胞作抗原免疫则称抗胸腺细胞血清(antitymphocyte serum ,ATS)。如果将ALS和ATS进行吸收并提纯其免疫球蛋白则分别称抗淋巴细胞球蛋白(anti-lymphocyte globulin,ALG)和抗胸腺细胞球蛋白(antithymocyte globulin,ATG)。
OKT3单克隆抗体
 E& V9 o/ _! M% X* B
　　OKT3是美国Ortho公司生产的OKT(Ortho Kung T cell OKT)系列中的一种抗人T淋巴细胞分化抗原CD3的单克隆抗体，CD3抗原是成熟T细胞的共同分化抗原，在全部外周血T细胞和胸腺、淋巴结内接近成熟的T细胞上表达。
　　除用于鉴别成熟总T细胞外，OKT3作为一种免疫抑制剂，主要用于预防和治疗同种异体肾移植等器官移植后的急性排斥反应。OKT3主要通过细胞清除、不育性激活、功能性受体封阻、免疫调变、刺激抑制细胞增殖以及直接作用于效应细胞等途径杀伤成熟T细胞或阻断机体细胞免疫反应达到抗排斥目的。8 r1 s0 ^) h2 s
OKT4单克隆抗体8 i- K" y* e# s3 N. M2 y
OKT41 T; G* O, `& G4 B2 ~! e
　　OKT4是Ortho公司OKT系列中抗CD4分化抗原的单克隆抗体。CD4+T细胞为体内主要的免疫细胞之一，CD4抗原在胸腺细胞亚群与外周血T细胞中三分之二的辅助性T细胞（TH）和迟发超敏反应性T细胞（TDTH）、单核细胞及巨噬细胞中有表达。CD4分子是诱导-辅助T细胞（TI/TH）以及TDTH的表面标志。
OKT4除了可用于鉴别辅助性T细胞中的诱导亚群和抑制性T细胞诱导亚群外，由于它具有干扰发育中的T细胞、阻碍CD4分子识别、清除CD4+T细胞、抑制T细胞活化以及抑制对靶细胞的杀伤等作用， OKT4 还可作为免疫抑制剂用于同种异体器官移植排斥反应的治疗、免疫耐受的诱导以及自身免疫性疾病的治疗等。
抗CD8单克隆抗体- L( R8 }" R8 r; b7 ~
CD8McAb' p2 C' I: m' v: Q/ z1 J, i9 L
　　白细胞分化抗原CD8在胸腺细胞、外周血三分之一的T细胞即细胞毒T细胞（CTL）以及NK细胞上表达，在免疫应答中作为MHC-I分子的配体。CD8分子是抑制性T细胞（TS）和细胞毒性T细胞（TC）的表面标志。& l9 ?& G5 Z% e# y- [* e
抗CD8单克隆抗体常用的有OKT8 , Leu2 等，主要用于鉴别TS和CTL 亚群。另外，CD8McAb可通过直接杀伤排斥的效应细胞-CTL或干扰T细胞 活化两种途径起到抗排斥作用。动物实验已证明CD8McAb有一定的免疫抑制作用。# x& N% a6 O2 j  w# Q
抗Tac单克隆抗体
 santi-Tac monoclonal antibody （ Tac McAb）" e8 w- A. V' p
　　白细胞分化抗原CD25，又称Tac抗原，是白细胞介素-2（IL-2）受体的α亚单位(P55α， Rα亚单位)，此抗原表达在活化的T、B淋巴细胞和单核细胞上，抗Tac单抗制剂可以用于预防和治疗肾移植排斥反应。IL-2受体仅在活化的淋巴细胞表面表达。抗Tac单克隆抗体选择作用于活化的淋巴细胞，干扰其免疫应答，抑制IL-2介导的淋巴细胞活化，从而抑制排斥反应。TacMcAb只作用于活化的淋巴细胞而不干扰其他淋巴细胞的性质决定了它作为免疫抑制剂的优势，目前已进入临床试用阶段，其免疫抑制效果较肯定。! q! }8 C& c  s/ @$ F6 m

人源单克隆抗体7 U! @- L6 m& |+ {
humanized monoclonal antibody9 I/ a; x2 W9 _" i9 V$ g; v2 r' W
　　利用基因工程技术扩增出鼠抗体轻、重链可变区或将抗体的VH和VL序例人工合成或定点突变，然后与表达载体中人免疫球蛋白恒定区拼接后制备的单克隆抗体。制备的抗体具有鼠源单抗的特异性，又基本消除了鼠源单抗异种蛋白的免疫原性。人源化单克隆抗体较鼠源性的单克隆抗体副反应轻，因为引起免疫反应的主要免疫原部分–抗体稳定区已经置换为同源的人抗体。0 y: ]0 L$ H" ~/ m% ^& G
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单链抗体
single chain antibody* U6 R" G3 j2 l" {$ o8 G# Z
　　用基因工程技术将抗体VH(或VL)的C端与VL(或VH)的N端由连接肽连接在一起而构成单一肽链的小分子抗体。是具有结合抗原特异性的最小抗体片段。单链抗体保留了原抗体的特异性和亲和力，但分子量却只有完整抗体的1/6，且无Fc段。因此，它免疫原性低。0 x$ B( \( T+ B9 i( y
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人源化抗IL-2受体单克隆抗体, a  d) Y2 ~0 [+ S/ o( {
ZENAPAX8 N( L( @' R  _( x2 |
　　ZENAPAX是商品化的用重组DNA技术生产的人源化单克隆抗体。由90%的人抗体序列和10%的鼠源性抗体序列组成。人抗体序列是从人抗体稳定区和人骨髓瘤抗体可变区框架结构获得的；鼠源序列从鼠抗人T淋巴细胞抗体的互补决定区获得。
　　该抗体特异地与人IL-2受体α亚单位 (P55α，CD25) 结合。IL-2受体仅在活化的淋巴细胞表面表达。因此，ZENAPAX选择作用于活化的淋巴细胞，干扰其免疫应答，抑制IL-2介导的淋巴细胞活化，从而抑制排斥反应。" S8 k- J" S0 m, G; S  c
　　理论上人源化单克隆抗体应该较鼠源性的单克隆抗体副反应轻，因为引起免疫反应的主要免疫原部分–抗体稳定区已经置换为同源的人抗体。但与鼠源性单克隆抗体相比，副反应的改善没有预期的那么明显。ZENAPAX的疗效及副作用还有待大规模的临床综合评价结果。0 E, s" ]) W9 A$ c3 |9 v% B
免疫联合治疗
combined immunotherapy
　　目前在临床上使用的各种免疫抑制治疗方法均有不同程度的毒副作用，且免疫抑制剂的有效治疗剂量与引起毒副作用的剂量很接近，因此就有了免疫抑制剂联合使用预防和治疗排斥反应的方法。由于各免疫抑制方法的作用机制不同，免疫联合治疗可减少免疫抑制剂的用量，提高免疫抑制的强度；减少甚至避免了各免疫抑制治疗方法的毒副作用；另外，联合治疗有协同作用，能显著延长移植物的存活。目前，在临床上免疫联合治疗应用广泛，如MP+ALG及MP+CsA冲击治疗抗急性排斥反应、Aza+Pred+CsA三联用药预防排斥反应，安全有效，已成为各移植中心的治疗常规。