移植肾动脉狭窄的治疗

2008-9-24 20:48| 发布者: 宋3| 查看: 601| 评论: 0

移植肾动脉狭窄的治疗(附四例报告)

中华器官移植杂志 1998年第2期第19卷

作者：唐雅望张玉海

单位：100050 首都医科大学附属北京友谊医院泌尿科

　　关键词： 肾/移植；动脉狭窄

　　摘要 移植动脉狭窄处理不当或不及时可导致移植物的丧失。我院于1995年11月~1997年1月对4例移植肾动脉狭窄患者, 1例行粘连松解术,3例行网状支架植入术, 术后血压及肾功能均恢复正常, 无并发症,远期效果佳。认为这两种方法是治疗移植肾动脉狭窄的有效方法。

　　移植肾动脉狭窄是肾移植术后常见并发症,药物治疗效果不佳, 经皮腔内血管成形术远期效果差, 我们对1例移植肾动脉狭窄患者行粘连组织松解术,3例行网状支架植入术, 术后血压及肾功能均恢复正常, 远期效果佳, 报告如下。

资料与方法

　　一、一般资料

　　本组4例患者均为男性, 年龄27~51岁, 平均40.3岁。术前均行血液透析, 时间为3~7个月。术中以5-0血管缝合线连续缝合异体肾动脉与髂内动脉,手术顺利。术后3~5天移植肾功能恢复正常, 尿量及血压均正常。本组4例患者分别于术后40天~18个月出现头痛、头晕等症,测血压均明显升高, 3例患者出现血尿素氮、肌酐轻度增高, 4例移植肾区均闻及血管杂音, 移植肾动脉造影均显示吻合口狭窄, 狭窄率为70%~90%,狭窄长度为0.4~0.6cm。诊断为移植肾动脉吻合口狭窄, 合并高血压, 肾功能受损(3例)。4例患者均服用降压药物1~4个月, 血压无明显下降, 其中例3患者每日服用哌唑嗪6mg,开博通112.5mg, 心痛定40mg, 复方降压片3片, 血压仍无下降。
　
　二、治疗方法

　　1. 例1患者因经济条件所限,无法行网状支架植入术, 故行移植肾探查,拟行狭窄段切除,髂内动脉与异体肾动脉再吻合术,术中仔细游离吻合口处, 松解粘连组织,狭窄恢复正常, 触及血管无明显震颤, 所以只行粘连松解术。

　　2. 例2、 3、 4患者均行网状支架植入术。术前三天开始口服肠溶阿斯匹林100mg·d-1, 其他按常规下腹部手术前准备。局麻下穿刺狭窄动脉之对侧股动脉,将导管先端置于狭窄侧髂总动脉中段并造影, 见髂内动脉,移植肾动脉吻合口处有一狭窄段,长度及狭窄程度同术前检查。取出导管, 采用直径比狭窄段动脉宽1mm、长度为4cm的球囊扩张器置于狭窄段, 3例患者测血压分别为21.3/4.7kPa、 23.94/13.3kPa、26.6/14.7kPa, 球囊加压至4kPa, 每次15~20秒, 共4次。扩张后测血压仍同前,逐置入Strecker网状支架于狭窄段,吻合口狭窄消失, 测血压均在正常范围内。术中用肝素70mg, 术后静注肝素50mg·d-1,共三天, 口服肠溶阿斯匹林100mg半年。 3例患者网状支架植入术后绝对卧床72小时,术后静脉滴注抗生素一周以预防感染。

结果

　　一、例1患者手术后1周血压恢复正常,移植肾功能在手术后3周恢复正常, 术后随诊1年血压及肾功能正常。

　　二、例2、例3、例4患者网状支架植入术后血压即恢复正常,无波动, 不需服用降压药物,血尿素氮、肌酐在1~3周内恢复正常。术后随诊6~18个月,未见高血压复发, 肾功能正常。

讨论

　　移植肾动脉狭窄的外科治疗包括摘取栓塞或切除狭窄段后重新吻合血管,或利用自身静脉进行肾动脉与髂动脉的搭桥手术,虽然手术技术逐渐改进,但仍有部分病例造成移植肾的丧失和一定的死亡率。本组例1原准备行狭窄段切除、髂内动脉与肾动脉再吻合术, 术中游离粘连组织后发现狭窄段即恢复正常,这样就减少了手术的难度, 提高了手术的成功率,但这种情况在移植肾动脉狭窄的外科手术治疗中是不多见的。经皮腔内血管成形术(PTA)被认为是传统治疗方法上的一个新突破,作为治疗各种类型的肾血管性高血压的首选方法,即使肾功能有一定程度损害亦可施行。在PTA治疗动脉狭窄中,球囊选择的直径一般为狭窄动脉直径的100%~110%,成功率在90%以上［1］, 其优点为创伤小, 可重复进行,特别适用于近肾门或已进入肾门而不易手术吻合的肾动脉狭窄。 pTA短期效果较好, 但复发率高, 再狭窄率为30%,既使多次行PTA后再狭窄率仍达26%［2］。我们曾对大动脉炎所致肾动脉狭窄患者行单纯球囊扩张治疗6人次,3~6个月后均再次出现动脉狭窄。在移植肾动脉狭窄的治疗中,认为经皮腔内血管成形术很难达到治愈的目的,因为在肾移植手术过程中, 动脉吻合一般都是连续缝合,这样即便球囊扩张后很快又产生狭窄,反复发生的移植肾动脉狭窄容易导致移植肾的失功。

　　Strecker网状支架现已被应用于髂、（月国）-股、肾以及冠状动脉狭窄的治疗, 长动脉闭塞已被认为是网状支架治疗的适应证,且这种适应证已扩展到锁骨下动脉,颈动脉和内脏动脉。网状支架的优点是见效快, 植入后血压即恢复正常,再狭窄率比单纯经皮腔内血管成形术明显降低, 远期发生率为6%［3］,适用于移植动脉狭窄引起的高血压及肾功能减退。但对移植肾动脉狭窄患者进行球囊扩张或网状支架植入术时一定要注意血栓的形成,术前术中的准备工作要充分, 尽量避免血栓的形成是治疗成功的关键。为了避免移植肾动脉狭窄的发生,肾移植手术中如发现动脉较细,应将动脉剪出一个较大的斜面, 以增加吻合口的口径,最好采用间断缝合的方法吻合动脉。对患者髂内动脉内膜严重增厚变硬者, 应行内膜切除术, 或改用髂外动脉、髂总动脉行端侧吻合术。对肾移植术后发生高血压的患者,应进行常规的肾图及彩色多普勒超声检查,对疑有移植肾动脉狭窄的患者进行肾动脉造影以便确诊及进一步治疗。

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