是药三分毒 中药不能长期滥用

    肾脏易受药物损害

    叶志斌教授介绍，肾脏作为人体排泄器官，其解剖和生理功能决定了其是最易受到药物损害的脏器之一，由于肾脏的血流量极为丰富，大量药物及代谢产物流经肾脏，肾脏本身代谢酶活性高，药物在此可转化生成有毒代谢产物，由于肾小管具有强大的浓缩功能，使肾小管内的药物浓度远远高于血液，而肾小管代谢状态旺盛，故易受损伤。在国内每年报道的药物副反应中，中药副反应一直位居前三位。不仅如此，国外也常常报道中草药的严重毒副反应，如比利时的减肥中药引起尿毒症事件、日本小柴胡汤引发的"间质性肺炎"风波、新加坡黄连毒性事件以及美国麻黄听证会事件等。

    常见的易引起肾功能损害的中药

    叶教授给我们介绍了常见的可以引起肾功能损害的几类中药。

    中药引起的肾脏损害以含马兜铃酸的植物药引起的所谓马兜铃酸肾病最为常见，大家熟知的"龙胆泻肝丸"事件，就是不少患者由于长期服用含马兜铃酸的中药而引起严重肾功能衰竭。马兜铃酸存在于马兜铃属植物药中，马兜铃属植物药全世界有200余种，中国有40余种。马兜铃的根称青木香，茎叶称天仙藤，果实称马兜铃。我国马兜铃属植物药，除了《中国药典》所载马兜铃天仙藤、青木香、关木通和广防己以外，还有民间习用的朱砂莲、汉中防己和寻骨风等。这些药物引起肾损害者均有报道。一次或短期内大剂量服用含马兜铃酸的中药可以引起急性肾功能衰竭，长期小剂量应用这类药物则引起慢性肾功能衰竭或肾小管性酸中毒。特别值得注意的是，我国的马兜铃酸肾病，除了由于服用含马兜铃酸植物药的（如关木通）引起者外，许多是因服用了含马兜铃酸的成药所致，如甘露清毒丸、龙胆泻肝丸和一些排石类冲剂等。遗憾的是，在马兜铃酸肾病已经得到广泛认识的背景下，许多这类药物还在普遍使用。含马兜铃酸的中药不仅可以引起肾功能衰竭，而且还有强烈的致癌作用。叶志斌教授向我们举例介绍了他碰到的两个病例--

     病例1：女，28岁，因双下肢极度乏力2个月就诊。该患者近两个月来，反复出现双下肢乏力，严重时几乎不能行走，但没有下肢肌肉或关节疼痛，检查发现有中度贫血，血肌酐240微摩尔/升，血钾仅2.0毫摩尔/升（严重低钾），仔细询问病史，原来该患者在2个月以前，因觉得双侧乳腺有轻度胀满感觉，在当地医院查血常规、肝肾功能等都正常，因"西医诊断不清楚、没有好的办法"，遂就诊当地一老中医，服用木通煎剂至第14天，出现恶心、不舒服才停用。该患者所出现的肾功能严重损害以及威胁生命的低钾血症，就是由关木通所引起的所谓"马兜铃酸肾病"。

     病例2：也是一名女性患者，45岁，5年前因恶心、纳差、疲乏一个月，就诊发现尿毒症，并开始透析治疗。据患者回忆，她每年都体检，肾功能一直正常，在发现尿毒症前1年多，因为感觉"火气大"，开始每天服用清火药物甘露消毒丸，而该药里就有含马兜铃酸。透析5年后，出现血尿，膀胱镜检查发现膀胱多发癌病灶。

     除了马兜铃酸肾病以外，叶志斌教授还向我们介绍了常见的可能损害肾脏的中草药。文献报道引起肾损害的药物大体上可以归纳为以下三类：①植物类中药：如木通、厚朴、防己、泽泻、柴胡、草乌、芫花、甘遂、巴豆、芦荟、苦参、雷公藤、益母草、使君子、苦楝皮、苍耳子、牵牛子、马兜铃、天花粉、荆芥、大青叶、山慈菇、千里光、夹竹桃、补骨脂、胖大海、土贝母、千年健、钩藤、昆明山海棠、、曼陀罗花、望江子、铁脚威灵仙等。②动物类中药：如鱼胆、蛇胆、斑蝥、蜈蚣、海马、红娘子等。③矿物类中药：如砷类（如雄黄、砒霜、砒石、红矾）；含汞类（朱砂、轻粉、升汞）；含铅类（铅丹）和其他矿物类明矾等。其中比较常见的可以引起肾脏损害的中药有：

    （1）雷公藤 临床上广泛应用的雷公藤制剂有雷公藤片和雷公藤多苷片，类似的药物还有火把花根片、昆明山海棠片。雷公藤多苷毒性虽小，但也有肝、肾损伤者，甚至引起急性肾损害。在有关中草药引起的肾损害的报道中，雷公藤仅次于马兜铃酸。雷公藤引起肾损害的主要表现为急性肾衰竭，肾损害一般在服药的第2-5周出现，服药后迅速出现或逐渐发生少尿、浮肿、血尿、蛋白尿、管型尿、腰痛或伴肾区叩击痛，血肌酐、尿素氮明显增高。个别病例报道雷公藤片引起尿崩症，停用雷公藤片后痊愈。慢性肾脏毒性表现为腰痛、尿少、血尿、蛋白尿、管型尿、肾功能损害。由于应用雷公藤者多有肾脏疾病或者可以引起肾脏损害的疾病，发生肾功能损害时，易被认为是原发病的进展，加之许多病例没有注意随访，故实际的发生率可能还要高。值得注意的是，不同来源的雷公藤制剂，其疗效和毒性相差很大。

    （2）鱼胆 胆毒鱼类的鱼胆含有胆汁毒素，鱼胆中毒可以引起肝、肾、脑的细胞广泛坏死，常引起多脏器损害或衰竭。

    （3）斑蝥 为毒性昆虫类中药，近年广泛用于抗癌。斑蝥含斑蝥素，有报道服1.5克即可中毒，提示斑蝥有较强的肾脏毒性。斑蝥肾损害主要表现为腰痛、血尿、蛋白尿、管型尿、无尿、急性肾功能衰竭，甚至死亡。

    （4）其他：例如苍耳子可损害肾、肝、心等细胞，使毛细血管脆性增加。棉花子含棉子油酸，是一种细胞原浆毒，能使肝、肾实质细胞混浊、肿胀，引起肝、肾等器官功能不全。益母草引起肾功能衰竭也有不少报道。

    服用中药的四大注意

    叶教授指出，服用中药治疗者还需特别注意以下几点：

    注意一：肾脏功能减退时，机体排泄钾离子能力减退，而不少中药中含钾量较高，长期服用可导致威胁生命的高钾血症，临床上碰到不少血肌酐高的患者，一开始在西医门诊就诊，后来觉得效果不明显，或者听信他人，改服中药，一段时间后肾功能损害显著加重，而且出现严重高钾血症，必须紧急透析抢救。

    注意二：有些中医用药量喜欢偏大，导致患者出现消化道症状，而出现消化道症状时，又因为习惯上认为中药没有副作用，把消化道症状归咎为肾脏病本身引起。反复恶心、呕吐，不仅增加用药机会，其本身就可以引起肾功能进一步损害，尤其是老年患者。

    注意三：有些合并糖尿病的肾病患者，喜欢中药降糖治疗，认为副作用少，对肾脏有利。近年已有不少报道，服用降糖中药导致反复严重低血糖发生，甚至死亡。究其原因，可能是里面含有降糖的西药，而这些西药在肾功能减退时，不能像正常人那样从肾脏排出，从而在体内蓄积，引起顽固低血糖，甚至引起死亡。

    注意四：对于大多数肾脏病，尿液检查都可以发现，但中草药引起的肾脏毒性则常常是非常隐蔽的，尿液检查常不能发现，尿检常无蛋白尿和血尿，或因尿液改变非常轻微而容易引起忽视。实际上这时可能已经有了严重肾损害。故长期服用中药者，应到肾脏专科就诊，以便早期发现肾脏损害和及时停药。或许有些患者看到以上内容后，会对用中药有所顾忌。其实，过分恐惧是没有必要的，祖国医学在经过几千年后仍被应用，自然是有非常多的可取之处，绝大部分疗效也是值得肯定的，而且中药产生的肾脏毒性问题常常并不出在中药本身，而在于如何合理应用它。关键是患者要到正规的医疗机构就医，切不可听信江湖郎中和自行用药。

    专家简介

    叶志斌 博士，主任医师，教授，硕士生导师，复旦大学附属华东医院肾内科主任。在各种慢性肾脏疾病、糖尿病肾病、痛风肾病、狼疮性肾炎、复杂尿路感染以及腹膜透析等方面，都有十分丰富的临床经验，在肾衰竭发生机理、高血压肾病、糖尿病肾病、中草药肾病以及肾脏病营养治疗等方面有深入研究，在国内、外表学术论文70余篇，获部、市级医疗成果3项。主编《肾脏病营养治疗学》和《痛风与高尿酸血症》，参加《风湿病指南》、《肾脏病药物治疗学》等20余部著作编写。专家门诊时间：周一下午，周四上午