亲属肾移植36例临床观察

    1.       对象和方法
　　1.1对象　本组男22例,女14例,年龄18～65岁,平均32.4岁,均为尿毒症而首次接受肾移植术。原发病为慢性肾小球肾炎、高血压肾病、糖尿病肾病、慢性肾盂肾炎。受者中父母供给子女24例,同胞兄弟姐妹间供肾12例。供者年龄22～62岁,平均51.5岁,其中60岁以上供者3例。供受者配型,ABO血型符合输血型:O型供给A型4例,O型供给B型1例,O型供给O型12例,A型供给A型9例,B型供给B型7例.AB型供给AB型3例,PRA阴性受者28例,8例PRA>10%,但均避开了致敏抗原。1条单倍体相同者31例,2条单倍体均相同者5例,全部供受者淋巴毒交叉配型试验均隐性。
　　1.2　供者选择　供者均健康,无肝炎、肺结核、高血压、心脏及肾脏疾病史,乙型肝炎病毒表面抗原阴性,全部供者均为自愿捐献,并附有公证处证明。在检查血型相同和HLA配型后开始做术前准备,包括血尿常规、肝肾功能、凝血功能、心胸X线片、静脉尿路造影等相关检查,最后行肾动脉造影术(DSA),了解供者的肾血管情况,以确定手术方案。本组供者均完成上述检查。
　　1.3 高龄供者的选择　适应症:①供者身体健康,无肿瘤、结核和活动性感染; ②无人类免疫缺陷性病毒、乙肝病毒感染; ③双肾功能和形态解剖学正常; ④无法律上不宜供肾的情况; ⑤年龄的选择,主要依据年龄对于肾脏功能的影响,受限于高龄供者在捐献1只肾脏后所保留的肾组织能否足以维持生理需要。
　　1.4 手术方式　本组供者取肾手术经第12肋切口9例,11肋间切口21例,经腹腔切口6例。采取供者左肾34例,右肾2例。摘取肾脏后迅速采用HCA肾保存液灌洗。本组热缺血时间平均为1min10s,冷缺血时间平均为1h20min。肾移植手术方式与尸体供肾移植完全相同。
　　1.5免疫抑制剂应用方案　全部受者均采用三联免疫抑制治疗,环孢素A(CsA)一般在术后第2天开始使用,起始剂量:1条单倍型相同者为6～7mg/kg,2条单倍型均相同者为4～6mg/kg。然后再根据血CsA浓度监测调整用量;硫唑嘌呤(Aza)50mg/d或霉酚酸酯(MMF)1500mg/d;泼尼松(Pred)的起始量为30mg/d,术后1周减至20mg/d,术后2个月减至15mg/d,术后6个月10mg/d维持。同时用百令胶囊3.0g/d。
　　2         结果
　　2.1　供者　本组供者围手术期未见有并发症发生,术后第3,7天常规行肾功能检查,血肌酐(Gr)从术前的平均96μmol/L轻度上升至平均107.5μmol/L,未出现高于正常者。在取肾术后9～11d出院。随访供者8～20个月,未见有高血压、蛋白尿及肾功能异常等。也无因捐肾影响家庭生活或日常工作。2.2　受者　本组受者于术中开放血流后平均3min内泌尿,血尿素氮(BUN)和Cr均在术后1～5d内恢复至正常范围,未出现排斥反应及任何并发症,均于移植术后30d内出院。本组病例经随访8～20个月,其BUN、Cr和内生肌酐清除率均在正常范围内,目前尚未发现慢性排斥反应。
　　3         讨论
　　3.1国内外现状　活体亲属供肾移植在国外开展较早,在肾移植中所占的比例较大,欧美国家占其移植总数的30%以上,而在日本则高达70%。在我国,由于受传统观念及医疗费用等的影响,很多大的移植中心均未将活体亲属供肾移植列入常规手术。但近年来,我国活体亲属供肾移植数在不断增加,武汉同济医科大学器官移植研究所和北京朝阳医院等共报道了126例活体亲属供肾移植,绝大多数都是近2a内施行的移植,由此可见活体亲属供肾移植有迅速增加的趋势。
　　3.2　活体亲属供肾移植　可选择理想的手术时机,术前可充分进行供肾的各项检查,且组织相容性比较接近,缺血时间短,组织再灌注损伤轻,术后诱发移植肾排斥反应较少,出现并发症的机会不多,且质量有保证。故活体亲属供肾移植长期存活率较尸体供肾移植可提高10%～15%。
　　3.3　活体供肾年龄　一般为18～60岁,或18～65岁。本组供者年龄22～62岁,平均51.5岁。本组供者取肾后未出现肾功能不全,受者的移植肾功能恢复正常,未出现不明原因的移植肾功能减退。供者左肾或右肾的选取,可根据受者的需要、供者的意见及医师的主张而定。由于左肾体积大,静脉较长,便于取肾及肾移植操作,一般主张选左肾。取肾手术,一般主张选择经腹膜外第11肋间或肋缘下入路。文献报道,经腹腔取肾供者围手术期手术并发症发生率约7%,主要有切口感染、脾损伤、胰腺炎、肺部感染、肾上腺损伤、肺栓塞、股动脉血栓等。远期并发症约20%,主要为切口疝、肠梗阻、高血压、蛋白尿、肾炎、肾结石、慢性胰腺炎等。