再次肾移植的临床研究

　二、人、肾存活情况

　　本组43例患者术后有14例摘除移植肾，其原因为：超急性排斥反应3例，AR 7例，慢性排斥反应1例，肾破裂1例，感染1例，移植肾供血不足1例。8例患者死亡，死亡原因分别为感染3例、上消化道大出血2例、心功能衰竭2例、脑血管意外1例。死亡时间：＜30天者4例，＜6个月者2例，＞1年者2例。总的人/肾1、3、5年存活率分别为82.4%/64.7%、78.3%/60.9%、66.7%/55.5%。CsA组和ALG组的人/肾1年存活率分别为77.8%/55.6%和87.5%/75%。

　　讨　　论

　　肾移植患者首次移植失败后，可选择血液透析、腹膜透析或再次移植等治疗方法。Almond等［2，3］对上述方法的存活率、生活质量及费用等因素进行了分析，认为再次移植为最佳选择。影响再次移植效果的因素较多，使再次移植的存活率低于首次移植。Delmonico等［4］报道再次移植肾的1、3、5年存活率分别为86%、78%和69%，低于同期首次移植的97%、92%和87%。本组人/肾1、3、5年存活率低于文献报道的结果。

　　AR和ATN是导致移植肾功能延迟恢复(DGF)的主要因素。Stratta等［5］认为约有三分之二的再次移植患者术后发生AR，且以术后第1个月最为危险，此时体液免疫常导致移植肾丧失，并认为CsA顺序用药可降低AR和ATN的发生率，提高再次移植的存活率。本研究中CsA组术后1个月内AR与ATN的发生率分别为33.3%和38.9%，高于ALG组的24%(P＞0.05)和12%(P＜0.05)，其人/肾1年存活率较ALG组为低，与文献报道相符。此外，供受者的组织配型也是影响再次移植效果的重要因素。本组中供受者HLA仅错配1～2个位点的3例患者，术后未发生排斥反应，且存活均已超过2年，其中1例已存活3年8个月，显示HLA配型对再次移植的重要性。本组总的存活率低于文献报道，可能与我们早期未进行HLA配型有关。

　　首次移植后早期不可逆排斥导致的移植肾功能丧失、移植肾内或肾周的感染是切除移植肾的适应证，但对后期丧失功能的移植肾是否切除存有争议。理论上切除移植肾即移去外来抗原，应有益于防止患者致敏。然而Sumram等［6］在回顾性研究中发现，移植肾切除组再次移植前75%的患者PRA＞30%，而未切除组仅为33%；切除组再次移植后63%的患者发生DGF，未切除组的发生率仅为30%。Shidban等［7］的研究结果提示移植肾切除易导致患者致敏，且再次移植后AR和DGF发生率高、存活率低。本组13例PRA＞30%，其中11例在再次移植前切除了移植肾。移植前未切除移植肾的12例，术后发生AR 2例，ATN 1例，而切除移植肾的31例中发生AR 10例，ATN 9例，较移植前未切肾组显著增高。我们认为非所有不可逆的排斥反应均需切除移植肾，持续发热、移植肾肿痛、高血压难以控制及持续性血尿等为移植肾切除的适应证。对需接受再次移植的患者，可继续服用小剂量的免疫抑制剂，在再次移植的同时切除已失功的移植肾，使患者减少多次手术的危险，并有益于再次移植肾的功能恢复和长期存活。

　　受者高敏状态(PRA＞30%)是影响再次移植效果的重要因素。Reisaete等［8］发现首次移植时高敏患者占4%，而再次移植时却高达24%，其术后3个月AR发生率达89%，其中50%为难治性AR。临床上多采用血浆置换或免疫吸附的方法解决高敏问题。但Madore等［9］的报道显示，血浆置换后患者的血清IgG水平虽可下降90%，PRA下降18倍，但在4周后又恢复到原先水平，且血浆置换组与无血浆置换组术后AR、移植肾丧失及存活率均相似，认为血浆置换对预防高敏患者术后排斥无效。本组13例PRA＞30%的患者再次移植前均行血浆置换3次，PRA超过50%的3例术后均发生超急性排斥反应，其余10例中5例发生AR。我们认为血浆置换只可暂时性降低受者PRA水平，其对高敏者术后AR的预防作用尚待进一步研究。PRA＞50%的患者不宜接受再次移植。

　　参考文献

　　[1]　徐健，于立新，马俊杰，等.CsA顺序用药对移植肾早期功能的影响. 中华泌尿外科杂志，1996，17：341-344.

　　[2]　Almond PS, Matas AJ, Gillingham K, et al. Risk factors for second renal allografts immunosuppressed with cyclosporine. Transplantation, 1991, 52:253-258.

　　[3]　Mahoney RJ, Norman DJ, Colombe BW, et al. Identification of high-and low-risk second kidney grafts. Transplantation, 1996, 61:1349-1355.

　　[4]　Delmonico FL, Tolkoff RN, Auchine LH, et al. Second renal transplantation: ethical issues clarified; outcome enhanced by a reliable erossmatch. Arch Surg, 1994, 129:354-360.

　　[5]　Stratta RJ, Oh CS, Sollinger HW, et al. Kidney retransplantation in the cyclosporine era. Transplantation, 1988, 45:40-45.

　　[6]　Sumram N, Delaney V, Hong JH, et al. The influence of nephrectomy of the primary allograft or retransplant graft outcome in cyclosporine era. Transplantation, 1992, 53:52-55.

　　[7]　Shidban H, MeEvoy K, Satterthwaite R, et al. Impact of transplant nephrectomy on subsequent retransplantation. Nephrol Dial Transplant, 1996, 11:290.

　　[8]　Reisaete AV, Leivestad T, Albrechtsen D, et al. Pretransplant plasma exchange or immunoadsorption facilitates renal transplantation in immunized patients. Transplantation, 1995, 60:242-248.

　　[9]　Madore F, Lazarus JM, Brady HR. Therapeutic plasma exchange in renal diseases. J Am Soc Nephrol, 1996, 7:367-386.