肾移植并发症(3)

疾风草

六、感染

肾移植后极易发生各种类型的感染，包括细菌、病毒、寄生虫、霉菌感染，死亡率高，发生感染的原因与以下因素有关：移植后大剂量免疫抑制剂的使用；中性 粒细胞下降；皮肤粘膜损害；引流不畅的积液和异物；高血糖、尿毒症及营养不良；与免疫抑制有关的病毒复制如CMV、EBV、HBV、HCV、HIV等感 染。因感染种类极多，难以详细说明，故总体上以肾移植后的时间不同大致归类如下――移植后1个月主要有三种形式的感染（肺部感染，G—菌和金黄色葡萄球菌 败血症以及念珠菌感染，与外科创伤有关的感染包括导管和引流管等）；移植后1－6个月主要感染（与操作有关的感染需外科引流，免疫抑制剂有关的病毒感染有 CMV、EBV、HBV、HCV、HIV等，条件致病菌感染如卡氏肺囊虫和曲霉菌等）；移植6个月后感染主要是（与社区获得性感染相同，免疫抑制致病毒感 染，条件致病菌感染）。
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1. 结核
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/ |: K8 y  i7 B& F肾移植结核的发生率明显增高，治疗上存在争议，一般认为患者若有如下高危因素应治疗：近期PPD试验（＋），严重营养不良，伴有其它免疫抑制性疾病， 以前曾有过活动性结核，胸片上有明显的陈旧性结核病灶，非白种人群。伴有上述一项危险因素的患者应接受INH治疗9－12月，而伴有2项或以上的高危人群 以INH加利福平治疗12月。

8 p0 I! \" S7 g. y$ I# s3 c! ]2. 巨细胞病毒感染

; V) t  B. e+ @6 @/ H: ]/ y( G5 }肾移植由于免疫抑制剂的应用，特别是抗胸腺球蛋白（ATG）、抗淋巴细胞球蛋白（ALG）和OKT3使CMV感染率和发病率增高，CsA/FK506 相比较Aza并不使CMV感染率增大。CMV感染分为――原发性感染（即供者+传给受者—，此种感染占50－65％）；继发性感染或反应性感染（受者体内 潜伏病毒活化，即供者＋或—，而受者＋，此种感染占10－15％）；双重感染（供者＋，受者＋，免疫抑制条件下受者体内潜伏病毒活化，加上来自于供者的 CMV病毒引起再次感染，此种感染占20－40％）。
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CMV感染可引起许多临床症状，一般在移植后1－4个月内发生，其直接作用可引起：类传染性单核细胞增多症，中性粒细胞下降，血小板计数下降；CMV 间质性肺炎（39％）；消化性溃疡或穿孔（22％）；CMV肝炎（29％）和胰腺炎（50％）；视网膜病变；心脏病变（25％）；肾脏血管病变（8％）； 诱发急性排斥反应；CMV血管内皮病变和动脉粥样硬化。其间接作用可破坏受者的免疫防疫机制，导致CD4/CD8下降，引起多种继发性感染和机会性感染如 病毒、细菌、念珠菌感染和机会性感染，病毒感染中最多见的EBV病毒感染引发的PTLD。CMV感染后若CD4<200/mm3预示可能会发生 CMV肺炎，CD8和NK激活预示可能存在无症状性感染，而CD8计数下降表示在更昔洛韦治疗后病毒复发。
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诊断：测定CMV-IgM抗体表示近期感染，CMV-IgG抗体表示先前感染但特异性不高。IgM滴度迅速增加后IgG滴度才增加表示原发感染， IgM和IgG平行增高表示继发感染，IgM(+)或IgG滴度比原值增加4倍以上表示活动性感染，IgM抗体2－4周下降消失，IgG保留数月后下降。 （感染组织中分离出CMV病毒，CMV病毒血清快速培养法是目前最可靠的方法，CMV-PCR的敏感性100％/特异性<50%）。
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治疗：首选更昔洛韦/丙氧鸟苷(Gancyclovir)，10mg/kg/d分两次静脉滴注14天，根据Ccr调整用量，但在原发性感染患者复发率 高。推荐病毒转阴后继续口服更昔洛韦2－4月（每日1克），但口服药物亦可致耐受。膦甲酸钠（Foscarnet）毒性大，CMV免疫球蛋白其作用尚不明 确，CMV疫苗报导少。
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8 J& G- m' O' ], g+ J  X1 O! H3. EB病毒感染
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0 V! g0 i4 s9 G7 Z9 h肾移植EBV感染发生率可达40－70％，最常见的传染方式是供者EBV(+)传给EBV(—)的受者，一般在移植后3个月发病。EBV可感染上皮细 胞和B淋巴细胞，临床上引起良性多克隆性B淋巴细胞增殖（如传染性单核细胞增多症）和恶性单克隆性B淋巴细胞增殖（PTLD）。因移植后使用大剂量免疫抑 制剂（CsA，MMF，FK506等），特别是OKT3，ATG，ALG使细胞毒性T细胞功能受损，有利于EBV的感染。EBV感染所致PTLD临床播散 较快，可广泛累及肝脏、骨髓、脾脏、胃肠道、淋巴结和中枢神经系统。肾移植后3个月若出现不明原因的发热，血单核细胞绝对计数增多，淋巴结肿大，胃肠道出 血、溃疡、穿孔，肝功能受累，中枢神经系统症状时应考虑EBV感染及至PTLD可能，并相应采取进一步的检查措施。一旦确诊PTLD，应减少甚至停用免疫 抑制剂，采用抗病毒治疗、化疗、抗淋巴细胞单克隆抗体治疗。
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4. 霉菌感染
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( T) D8 X* n8 @2 l' ~% M$ ]念珠菌感染，曲霉菌感染，新型隐球菌感染等等（二性霉素B治疗）。
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5. 寄生虫感染
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常见的是圆形线虫感染。
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卡氏肺囊虫感染，弓形虫感染（磺胺类药物治疗）。

, ]+ E% C8 p  x7 b4 }! L七、骨关节－肌肉并发症
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2 C3 H/ E) j' F+ b% P" R* ]; q肾移植前尿毒症患者大多有骨代谢病变，移植后持续甲旁亢、铝相关性骨病、β2—微球蛋白所致淀粉样变性以及糖尿病均可导致代谢性骨病的发生，随着移植肾功能好转，尿中排钙排磷增多又加重了代谢性骨病。
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1 W  s% h  ^# j  j- `7 V& q+ p－生长迟缓：儿童肾移植较常见，主要原因是大剂量皮质激素抑制了骨成熟，降低了骨生长速度。CsA的使用可使激素用量减少，改善骨生长迟缓，另外重组生长激素对于肾功能良好，骨龄<12岁的移植患者可加速骨生长。
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－无菌性骨坏死：是移植后最常见的并发症，约占肾移植的3%－41%，约有50％的无菌性骨坏死于移植后2年内发生，亦可发生于移植后7－15年。无 菌性骨坏死主要是多灶性的，多累及承重骨，主要是皮质激素和甲状旁腺激素协同作用。自从使用CsA后无菌性骨坏死的发生率已下降至低于5％。
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6 H. W& U' C* r8 g# ~' ~－骨质疏松：是肾移植后另一个较常见的代谢性骨病，主要累及长轴骨。长期大剂量皮质激素的应用是引起骨质疏松的原因之一，骨骼脱钙易导致轻微外力作用下的自发性骨折

5 j, h* W# i+ _" Z- H, A" q－高尿酸血症和痛风：是肾移植常见的并发症，特别是使用CsA的患者，主要原因是GFR下降导致尿酸排泄减少以及长期使用利尿剂治疗。治疗高尿酸血症 的药物选择比较棘手，因为促尿酸排泄药物当GFR<50ml/min一般无效，别嘌呤醇若与Aza合用可引起骨髓抑制，非激素类解热镇痛药 (NSAIDS)若与CsA合用会加重肾脏损害。
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: M: s& m1 _  v- l1 t9 _－肌病：肾移植后发生率为8％，主要由皮质激素引起，累及近端肌肉，可因低磷血症和CsA的使用而加重，牙龈肿胀多见于使用CsA的病人，感染可能为主要原因，甲硝唑治疗有效。
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' h/ I- s8 _7 M& V+ Y6 O& N1 O! n八、原发病复发
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4 V) _) m; E. y: B移植肾原发病可累及10－20％的肾移植病人，其所致移植后肾功能衰竭仅占5％。事实上，统计原发病复发临床上非常困难，首先进入慢性肾衰透析的患者 1/3无肾脏病理检查（肾脏偏小，或仅以慢性肾衰诊断）；其次肾移植后频繁发生的急慢性排斥反应以及药物毒性作用、高血压肾缺血等亦可掩盖原发病的诊断； 再者并不是所有的移植中心常规行移植肾活检；最后移植肾亦可有新发生的肾小球肾炎。