腹膜透析术

宋3

腹膜是一种很好的生物性半透膜，具有良好的弥散、渗透、分泌和吸收功能。成人腹膜面积约为2.2m2，比二侧肾脏肾
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7 P6 Q5 V/ D' @" m6 o, z小球毛细血管表面面积1.5m2为大。在病情需要时，腹膜可作为透析膜，通过与腹膜表层血管中的血液进行透析，体内蓄积的代谢产物和过多的电解质可随透析液排出体外，从而达到消除体内有毒物质，调节水、电解质和酸碱平衡的目的。
( \8 R* k1 K3 \
* ~( z' j' a* \' F; j& _# a+ R腹膜对各种溶质清除能力不同，清除尿素较快，钾、氯、钠、肌酐次之，尿酸和碳酸盐较慢，清除钙和镁最慢。一般一次透析8000～10000ml作为一个疗程，可使尿素氮每日平均下降3.3～7.8mmol/L，并可带出水分约500～1500ml；应用无钾透析液，每日可清除钾7.8～9.5mmol/L。
[适应证]
. y: p6 P0 H5 h% ?% A' j8 N: J7 Z1.急性肾功能衰竭，在诊断明确后即可采用。早期可作为预防性透析，疗效较好；病情较重时，也能把疾病稳定在一定水平；病情十分严重时，则需与血液透析合并使用，对于伴有休克、心功能不全的急性肾功能衰竭，及伴有严重出血倾向的病人，腹膜透析疗法为首选。
8 ?1 t8 |3 j  M( M% L2.慢性肾功能衰竭。
9 W0 Q8 A3 W" P. s0 x& `- L5 n/ |3.急性药物中毒以及任何原因引起的严重水肿、水中毒及心力衰竭。
4.其他　也可治疗某些急性肝功能衰竭、急性胰腺炎及多发性骨髓瘤的病人。
[禁忌证]
1.局限性腹膜炎时应禁忌使用；弥漫性腹膜炎时，只有在不得已时才考虑使用。
2.近期有腹腔大手术带腹腔引流，腹膜广泛粘连以及妊娠者。
3.严重的慢性呼吸衰竭。
4.病人处于重危状态，低血压或心血管功能不佳者，应先予治疗，病情好转后才能使用腹膜透析。
6 O0 m" d/ ]( a; P: b1 P[透析管]
目前临床上常用的腹膜透析管为带两个涤纶绒套环作固定时用的Tenckhoff管，适用于一切腹膜透析的病人，其他几种导管，如卷曲双套管等，均为Tenckhoff管的改良型，主要是对Tenckhoff管的腹腔内段作了改良[图1 ⑴]/
8 v+ [, R- I+ w) ~. Q/ s  S& R! S[麻醉]
局部麻醉。
[手术方法]
: s& U. Q; R* F2 \腹膜透析管的放置与腹膜透析效果密切相关，手术要求腹膜透析管放置在膀胱直肠窝（子宫直肠窝）内，以保证引流通畅。
1.体位，切口　病人仰卧。在耻骨联合与脐连线中点偏右处将皮肤切开0.5～1cm，分开腹壁各层，切开腹膜，送透析管至膀胱直肠窝，用肝素盐水冲洗透析管，证明通畅，缝合腹膜[图1 ⑵]；在皮下，肌层外，离切口2～3cm，作一皮下隧道，将透析管穿出腹壁，分别固定好两个涤纶绒套环，关闭腹壁。
2.透析方式
⑴间歇性腹膜透析（IPD）：标准IPD方案，手工操作，透析液2L/次，每个透析日连续交换8～10次，每次1小时，每周4～5个透析日，透析总时数为36～42小时。
4 j: |4 D' Z; a1 Q; I  @⑵持续不卧床腹膜透析（CAPD）：标准CAPD方案，每日交换透析液4次，每次2L。交换时间，上午8点，中午12点，下午5点，晚间10点；透析液选择，白天3次用含糖1.5%的透析液，晚间用含糖4.25%的透析液。
⑶持续循环式腹膜透析（CCPD）：CCPD标准方案，每日交换透析液5次，每次2L。交换时间，晚10点开始，翌晨8点关机，夜间每2.5小时交换1次，共4次；进液10分钟，留置2小时，放液10分钟，白天保留11小时；透析液选择，夜间各次均用含糖1.5%的透析液，白天用含糖4.25%的透析液。
针对不同病人选择不同的透析方式和不同糖浓度的透析度，在透析过程中应每日监测血液生化数据变化，以免水和电解质排出过多。
& c  x6 _; T/ J6 }[并发症]
腹膜透析的效果虽佳，但也存在一些并发症，应予重视和预防。
1.腹膜炎　以往发生率较高，但采用间歇透析法及一定的预防措施后已不常见。预防措施是提高无菌操作技术和在透析液中加入适量抗生素。
2.伤及内脏器官　伤及肠管是严重的少见并发症；插管时注意操作轻缓，即可避免。
& C2 B5 N8 N* a1 u9 @4 I3.出血　大量进行性出血多系损伤内脏所致，应及时停止透析并作适当处理；小量出血应严密观察，仍可继续透析。
7 V! M! V- ~' d; }, }4.透析液渗漏　可以在术中从透析管周围漏出，也可能在术后自切口漏出；常见于腹膜荷包缝合不严密，透析管放置过浅或外移，如发现从切口漏液，应立即缝合，包扎；如漏液严重，则应重新手术置管。
5.引流不畅　多由于粘连或肠管、大网膜阻塞透析管孔所致，应改用细孔的透析管或用肝素盐水反复冲洗；如仍旧无效，则应停止透析。
[透析液]
目前透析液均为袋装的商品腹膜透析液，有500ml、1000ml、2000ml等几种不同包装；其基本成分见表1；如果病情紧急而又无现成的腹膜透析液，可参考表2配制临床透析液，以抢救病人生命。
- }2 B' {! l" ^( {. L表1　标准透析液成分

葡萄糖	0.5～4.25g/dl
钠 ) l7 E, u" m) {: _- _$ z	132～141mmol/L
氯化物 6 s1 D4 j' W% F# p) Z) @% d9 x	107mmol/L
醋酸或乳酸根	35～45mmol/L + ~% t) F! x9 y; D' M; Q( p* u: ?. w
镁	0.25～0.75mmol/L / ]! [- _! O  U  T: a) x+ t4 _
钙 + q( P1 ~& L: F* t7 d' I	1.5～1.75mmol/L 7 Z! A5 ?' |! B; K% i
渗透压	340～390mOsm/kg* 2 D- d: a$ i" B% ?0 H
pH	5.0～7.0 " K) \9 {6 f5 s) A$ _: ]' ^2 S

* 1nIsn=2.57kPa
表2　临时透析液配方

成分	含量(ml)	葡萄糖(g%)	电解质含量mmol/L
			Na+ ; j3 v3 J0 v" J2 s( W; |* N% V	K+	Ca++ % h( d# k4 o4 c' [	Cl- 5 {/ s/ _6 l9 R! [* f	HCO3-
5%GNS + d8 Z1 j! t9 J7 u: D7 n	500 / n1 @( H9 x0 ]+ q	25 9 b, A' g8 J! l! B	77 ; w0 o5 g  d) b$ f	5 g& V, R  s0 P+ W9 N0 {& X	( n: Y0 V/ h! Y* p	77
5%GS ! [8 e7 W0 z0 c0 E  z	250 ) [  K* z: \/ q2 I+ a	12.5   r3 M) E% {* N7 B0 _& x, O	( J/ W- D5 [. e, W) k8 s7 r% U# i		9 F) Z% F4 y* o/ L8 k1 N		8 Y+ ?5 M( R' E2 O' E
NS	250	; X8 C2 @% a9 @% v	38.5 * b) T# }% ?- Y# `: y	0 E' M# R: h# o& }5 {  ?2 X6 n" D	, [  a) p" y. M" ?) e	38.5	4 f/ e, R9 T+ X+ k1 T
4%NaHCO3 4 Q# U% e" K) F	60 # e% _" T! y: u3 q% g+ Y; s& m5 t		28.5	8 |7 h9 n% @' F4 X% W0 x$ w	+ J: k' ]3 A5 G! w# U: t7 a		28.5
5%CaCl2 7 Y% ~7 X6 y2 Q' l3 ~	5 , c, C. L4 y: c1 i3 [" B8 m: R		" N5 ~- I! Q' T) z- ^! |0 u% A- c	3 T# ^: G' F9 Q0 u" Y  h9 R	1.7 % f" f; ~' `9 q* U  @$ q5 B	3.4 2 N9 E. r$ h; `4 r1 ]- ^
10%KCl 3 x! V3 m. G* o# C$ ]	3 ' \: Z- y+ U3 s( t/ ?9 k		; B3 l, W9 G" @4 N! N3 q	4	+ r: o$ \: T% _( S1 t/ ?. p! j	4
合计 " p5 Y* V, z) c% S) _6 d3 i	1063 ( L* S8 s, O/ _; l, z& `  y	37.5	144	4 . ?+ x% h1 H1 u& X; w& Y  L7 W	1.7	122.9	28.5 & x; Q3 D( ^( n0 f9 B0 g0 C5 b& L
折合	1000 7 @+ u- a0 p% p1 C6 F! I) g+ p	35.1 + B, B: ?  B  ^9 K' C( `	136	3.7 5 p' j: V4 |; k. T/ K: _	1.6	115 ; U% }- l3 K* ^	26.7 6 H: c" {& z& h6 A

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小小

:qq200713] 看来也不怎么舒服啊！:qq200713] 我以前是血透的！:qq200713] 很痛苦啊！:qq200713]

~@蓝

.1_62) 往事不堪回首啊[review=雪孩子]灌水[/review]
# D5 \1 Q8 @* z- u
[ 本帖最后由 雪孩子 于 2007-11-27 15:56 编辑 ]

雪孩子

呵呵，我会用版主评语了。.62)