腹膜透析术

宋3

腹膜是一种很好的生物性半透膜，具有良好的弥散、渗透、分泌和吸收功能。成人腹膜面积约为2.2m2，比二侧肾脏肾
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小球毛细血管表面面积1.5m2为大。在病情需要时，腹膜可作为透析膜，通过与腹膜表层血管中的血液进行透析，体内蓄积的代谢产物和过多的电解质可随透析液排出体外，从而达到消除体内有毒物质，调节水、电解质和酸碱平衡的目的。

8 g5 G3 }/ ?1 u腹膜对各种溶质清除能力不同，清除尿素较快，钾、氯、钠、肌酐次之，尿酸和碳酸盐较慢，清除钙和镁最慢。一般一次透析8000～10000ml作为一个疗程，可使尿素氮每日平均下降3.3～7.8mmol/L，并可带出水分约500～1500ml；应用无钾透析液，每日可清除钾7.8～9.5mmol/L。
; x! k, g5 j: [[适应证]
4 {* f. x  H$ k9 m  k7 |  D  i2 l1.急性肾功能衰竭，在诊断明确后即可采用。早期可作为预防性透析，疗效较好；病情较重时，也能把疾病稳定在一定水平；病情十分严重时，则需与血液透析合并使用，对于伴有休克、心功能不全的急性肾功能衰竭，及伴有严重出血倾向的病人，腹膜透析疗法为首选。
2.慢性肾功能衰竭。
; _! {: R; J, B8 t$ b3.急性药物中毒以及任何原因引起的严重水肿、水中毒及心力衰竭。
4.其他　也可治疗某些急性肝功能衰竭、急性胰腺炎及多发性骨髓瘤的病人。
[禁忌证]
# k- q7 x/ {: H# P: }, L$ ^' r8 h' I1.局限性腹膜炎时应禁忌使用；弥漫性腹膜炎时，只有在不得已时才考虑使用。
2.近期有腹腔大手术带腹腔引流，腹膜广泛粘连以及妊娠者。
3.严重的慢性呼吸衰竭。
  s5 d2 t/ D; I5 Q, ^% y4.病人处于重危状态，低血压或心血管功能不佳者，应先予治疗，病情好转后才能使用腹膜透析。
. Z& s5 q5 V/ K6 Z[透析管]
目前临床上常用的腹膜透析管为带两个涤纶绒套环作固定时用的Tenckhoff管，适用于一切腹膜透析的病人，其他几种导管，如卷曲双套管等，均为Tenckhoff管的改良型，主要是对Tenckhoff管的腹腔内段作了改良[图1 ⑴]/
[麻醉]
' `5 X* [5 K5 P- }. x1 U局部麻醉。
[手术方法]
腹膜透析管的放置与腹膜透析效果密切相关，手术要求腹膜透析管放置在膀胱直肠窝（子宫直肠窝）内，以保证引流通畅。
1.体位，切口　病人仰卧。在耻骨联合与脐连线中点偏右处将皮肤切开0.5～1cm，分开腹壁各层，切开腹膜，送透析管至膀胱直肠窝，用肝素盐水冲洗透析管，证明通畅，缝合腹膜[图1 ⑵]；在皮下，肌层外，离切口2～3cm，作一皮下隧道，将透析管穿出腹壁，分别固定好两个涤纶绒套环，关闭腹壁。
2.透析方式
⑴间歇性腹膜透析（IPD）：标准IPD方案，手工操作，透析液2L/次，每个透析日连续交换8～10次，每次1小时，每周4～5个透析日，透析总时数为36～42小时。
⑵持续不卧床腹膜透析（CAPD）：标准CAPD方案，每日交换透析液4次，每次2L。交换时间，上午8点，中午12点，下午5点，晚间10点；透析液选择，白天3次用含糖1.5%的透析液，晚间用含糖4.25%的透析液。
) \4 w) I" ?0 f2 V4 E& x3 d+ @⑶持续循环式腹膜透析（CCPD）：CCPD标准方案，每日交换透析液5次，每次2L。交换时间，晚10点开始，翌晨8点关机，夜间每2.5小时交换1次，共4次；进液10分钟，留置2小时，放液10分钟，白天保留11小时；透析液选择，夜间各次均用含糖1.5%的透析液，白天用含糖4.25%的透析液。
针对不同病人选择不同的透析方式和不同糖浓度的透析度，在透析过程中应每日监测血液生化数据变化，以免水和电解质排出过多。
[并发症]
腹膜透析的效果虽佳，但也存在一些并发症，应予重视和预防。
/ y$ T0 l3 }& f, ]7 g9 X( v1.腹膜炎　以往发生率较高，但采用间歇透析法及一定的预防措施后已不常见。预防措施是提高无菌操作技术和在透析液中加入适量抗生素。
2.伤及内脏器官　伤及肠管是严重的少见并发症；插管时注意操作轻缓，即可避免。
3 p6 y$ G: V' B7 \: x' Q' W3.出血　大量进行性出血多系损伤内脏所致，应及时停止透析并作适当处理；小量出血应严密观察，仍可继续透析。
4.透析液渗漏　可以在术中从透析管周围漏出，也可能在术后自切口漏出；常见于腹膜荷包缝合不严密，透析管放置过浅或外移，如发现从切口漏液，应立即缝合，包扎；如漏液严重，则应重新手术置管。
5.引流不畅　多由于粘连或肠管、大网膜阻塞透析管孔所致，应改用细孔的透析管或用肝素盐水反复冲洗；如仍旧无效，则应停止透析。
[透析液]
目前透析液均为袋装的商品腹膜透析液，有500ml、1000ml、2000ml等几种不同包装；其基本成分见表1；如果病情紧急而又无现成的腹膜透析液，可参考表2配制临床透析液，以抢救病人生命。
# H/ p. J) V6 Y9 A* A5 t表1　标准透析液成分
9 k  l. d0 G  i; m7 L7 v3 L" u

葡萄糖 " d0 \/ H8 R( x+ V% v	0.5～4.25g/dl 8 T* n* S2 ~* k% k8 g+ S: y" ]
钠	132～141mmol/L 2 U) l3 j. N5 d% P9 ], i
氯化物	107mmol/L / E$ K& I3 H3 Q0 O( E! [
醋酸或乳酸根	35～45mmol/L 1 x4 A3 j' [1 Y- {
镁	0.25～0.75mmol/L 4 C, l2 ]: E) `3 [5 |+ Y0 ^
钙	1.5～1.75mmol/L
渗透压	340～390mOsm/kg* * p, O% K7 H, ^; G1 F4 h& L- g
pH / Y2 U1 d2 \2 K" n0 s. ~8 V	5.0～7.0 " ~1 w) Q) Q+ m& h+ d4 r- b4 f# w

* 1nIsn=2.57kPa
7 W+ r. H5 Q2 V0 y, p, r表2　临时透析液配方
$ Z4 ?/ t6 N1 _8 w

成分 % w  R9 U) F& ?  T: S& R) `' k	含量(ml) # W2 e+ p3 A; m9 x	葡萄糖(g%)	电解质含量mmol/L % h5 ^) I; H' g3 E3 ?8 w" q4 g
			Na+ " V+ n9 J" ^1 \1 j8 @& V( X	K+	Ca++	Cl- * ^$ x& H, n8 X3 y	HCO3-
5%GNS 7 ^8 O" E8 c3 E5 ?& F) S. M	500 2 F! h  I) Y; U+ k" c. j# f; _, R	25	77	# U  G9 l1 }) b# c8 c		77	( d) e4 n2 x/ V7 F
5%GS	250 7 d9 d: ?% ~% h$ v+ n$ G	12.5 - V2 }% e1 ?! z2 `		Y2 _* _3 L- y8 O$ ^6 U
NS	250 , l3 e' V% l  ]% m: Z/ T	7 K1 E/ D) w: d5 a	38.5	6 \7 y" S2 v$ p5 v( k4 d8 d$ Q	) A9 f+ Y. i9 B6 o	38.5 ; v1 \5 T7 C( P  [, _	: C/ y! K# J- \! p$ F
4%NaHCO3   X  ?3 _# e! _+ Y6 @2 k6 ~, M# S7 E	60		28.5 : T) o6 |) d& T: B			; ~1 [& b  b* [2 [) e  X	28.5
5%CaCl2	5	( a0 d$ Y% p; y- q		. C6 l+ L) |' A	1.7	3.4 ' m4 y' ^( K! @	7 y5 x+ Y0 c, A9 \  ^( q
10%KCl 3 G, u3 H# N$ F	3 . I- l4 y& }1 {9 K% l2 l			4 ! @4 e2 \/ u' {& V2 C6 d' a4 e		4 4 o! e5 t+ P& k. Y! D4 _8 s	y9 R3 }" D9 {8 m; |
合计	1063	37.5 7 T% d7 n+ S8 {' i	144	4 3 Z( t/ _- F# r	1.7 & T& B7 h' Y$ W2 F& U	122.9 * W# a& i, O9 _0 F) r3 X6 F) G' y; `	28.5
折合 1 O+ F: C1 ~  ]7 n5 {8 |	1000	35.1 + G# T% e$ y7 e0 i. a6 `	136	3.7 4 p( w& `4 h, X  v6 l	1.6	115 . K  g  h1 B+ w5 H+ z	26.7

JC63734493.0

小小

:qq200713] 看来也不怎么舒服啊！:qq200713] 我以前是血透的！:qq200713] 很痛苦啊！:qq200713]

~@蓝

.1_62) 往事不堪回首啊[review=雪孩子]灌水[/review]
+ U+ _: I' N  Y3 G5 i, f
[ 本帖最后由 雪孩子 于 2007-11-27 15:56 编辑 ]

雪孩子

呵呵，我会用版主评语了。.62)