.肾移植术后异常情况的饮食治疗

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.肾移植术后异常情况的饮食治疗
　 本文未经上海长征医院朱有华教授授权，摘录自其著作，以飨读者。

$ `) E5 j1 [; p; b, z) D　　术后肾功能不全者饮食治疗
7 Q) ?: @# o' V! o. Z7 F: G　　（1）营养治疗目的：肾移植后由于各种排斥反应或肾供血不足，或环孢素对肾脏的毒性反应等种种原因，都可引起肾功能不全或肾功能恢复缓慢。当肾功能不全时，主要通过合理的营养治疗，结合多种免疫抑制剂的临床应用及剂量调整等药物治疗，达到既能减轻肾脏负担，又能给予病人较好的营养支持，保证病人在使用大剂量免疫抑制剂时，安全渡过感染关。
　　（2）营养治疗原则：肾移植后发生肾功能不全，营养治疗的主要矛盾是蛋白质的供给。既要考虑大剂量免疫抑制剂抗排斥反应，引起蛋白质分解加强，合成抑制，病人处于严重的负氮平衡状态，出现低蛋白血症、腹水等；又要考虑减轻肾脏负担。因此，蛋白质的供给必须结合病情，根据临床症状和化验结果，及时恰当地给予调整。具体方法如下：
　　肌酐正常：当血肌酐140-160微摩尔／升时，每天摄入蛋白质的量应谨慎掌握，根据病情可给予优质高蛋白低盐饮食。以下所指的高蛋白饮食均为优质高蛋白饮食。
$ l( g# [4 Y/ [% J5 B沴肌酐偏高：当血肌酐为160-180微摩尔／升临界高值时，一般不给高蛋白饮食。或在普通忌豆制品、低盐饮食的基础上，采用静脉补充白蛋白或血浆，以提高血浆白蛋白水平，减轻组织水肿也可以经口及静脉两者同时补充。
  k/ i1 z5 A6 M, [4 j8 d　　肌酐增高：当血肌酐为180-300微摩尔／升时，不宜使用高蛋白饮食，以避免增加肾脏负担，导致肾功能进一步恶化，或影响肾功能恢复。一般给高热能优质蛋白质低盐饮食，蛋白质按每天每千克体重1.0-1.2克，热能为每天每千克体重0.146-0.188兆焦耳，根据体重和食欲及病情供给。
) H+ n+ `5 @6 V2 E　　肾功能不全：当血肌酸酐为300微摩尔／升以上时，则应采取高热能优质蛋白质麦淀粉低盐饮食，以减少非必需氨基酸的摄入，保证利用率高、吸收好的必需氨基酸在急性排斥反应阶段，应尽量降低精氨酸的摄入，以降低急性排斥反应，每100克大米含精氨酸554毫克，富强粉为412毫克，而麦淀粉为22.86毫克。在正确使用免疫制剂的前提下，根据“以脏补脏”的原则，用猪肾加麦淀粉饮食，可大大减少食物中精氨酸的摄入，以减轻急性排斥反应。长征医院肾移植中心曾有18例发生急性排斥反应的病人，采用猪肾加麦淀粉饮食，分别经60、24、23及18天的饮食治疗，疗效显著，达到了恢复肾功能正常的目的。在应用猪肾期间，需定期测定血脂、尿酸，监测其演变情况，一旦肾功能好转及时停用猪肾，以免发生其它副作用，若出现高胆固醇、高尿酸血症，应酌情停用猪肾。
4 n6 c7 m* ~  {% m. a5 U7 m! V沀维持性血透或间歇性腹透：如果采取维持性血透，每星期2-3次，蛋白质的供给量为每天每千克体重1.0-1.2克；若进行间歇性腹透，则为每天每千克体重1.2-1.5克，其中优质蛋白占60%-70%。最好能说服病人接受麦淀粉治疗，每天1-2次，有利于肾功能恢复，其它营养治疗原则见透析疗法。
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7 G* X& {$ s% a1 i# l　　并发症及排斥反应者饮食治疗
+ G+ T" E& _+ |4 L! o# X: H　　（1）药物性肝炎的饮食治疗：
　　肾移植后由于免疫抑制剂的常规应用及冲击治疗等，部分病人出现不同程度的肝功能损害，表现为丙氨酸转氨酉每升高、黄疸、厌油、腹胀和食欲减退，有的可无典型的临床症状，经保肝治疗及调整免疫抑制剂的用量等，肝功能可恢复正常。药物性肝炎期间的饮食治疗原则，主张采取优质高蛋白、高维生素、适量糖类和热能的低盐饮食。优质蛋白利用率高、吸收好、产氨少，能促进肝细胞的修复。高维生素、适量糖类对中毒的肝细胞有保护作用，有利于肝炎的恢复。饮食宜选择清淡、易于消化、产气少的食物，不宜吃高脂肪及高胆固醇的食物，忌酒。定期测定肝功能，必要时测定凝血酉每原时间，一旦转氨酉每值与血胆红素值不相一致时，说明已发生严重肝坏死，则预后差，必须限制蛋白质的摄入。
) O: n! O) m7 ^- g　　（2）药物性糖尿病的饮食治疗：
* B- l& @" J& o4 j　　基本与糖尿病性肾病的饮食治疗原则相同，尚需注意蛋白质的供给。在肾移植术后的3-6个月内发生药物性糖尿病者，应给予生物学价值高的优质蛋白，如牛奶、鸡蛋、瘦肉类、禽类及鱼类等；忌用豆类及其制品，包括含蛋白高的面制品。如果肾功能在正常范围内，蛋白质在早期为每天每千克体重1.5-1.7克、恢复期为每天每千克体重1.3-1.5克、长期为每天每千克体重1.0-1.2克，且可食用少量豆类及其制品50克/天。若肾功能不全者，则主食以麦淀粉为主，蛋白质按每天每千克体重0.6-1.08克供给，忌用豆类及其制品，尽量少用含磷丰富的食物。
: v. u" }- m0 ~6 X; C6 \　　（3）口腔感染的饮食治疗：
: P3 |, U7 ?1 w0 ]5 F. T. _　　口腔感染是肾移植后应用泼尼松、环孢素及硫唑嘌呤等免疫抑制剂，尤其在泼尼松龙（MP）、抗胸腺细胞球蛋白（ATG）、抗淋巴细胞球蛋白（ALG）等大剂量多次冲击治疗后，使病人免疫能力极度低下所致的常见并发症。口腔感染的病原体可以有一般细菌、病毒、真菌或原虫等，以前三种为多见。由于生大蒜是最好的广谱抗菌食物，经药理试验证明，大蒜对多种球菌、杆菌、真菌及病毒等均有抑制、杀灭作用，若嚼食3-5分钟，可杀灭口腔中的所有病原体。因此，采用久藏的生大蒜1-2瓣，让病人嚼碎成泥置于口腔患处1-2分钟，局部疗效显著。对肾移植术后第4-50天之间发生口腔感染的病人，使用生大蒜后，口腔溃疡的治疗效果明显，通常5天左右可以治愈。对局部症状严重者，应结合全身治疗。如口腔感染严重，不能进食者，可用大蒜匀浆饮食治疗。提供高热能、优质高蛋白、高维生素，限制单糖，增加复合糖的匀浆饮食。此外，生大蒜每天2-3瓣，还可预防和治疗因免疫功能低下引起的胃肠道感染；也可放在菜中煮熟吃。
　　（4）急性排斥反应致肾功能不全饮食治疗：
' L; H  P" L2 Y( i! y1 N8 D　　采用麦淀粉作主食，每天100-200克，猪肾100克或1只，疗效显著。。
　　肾移植后慢性肾功能不全的饮食治疗与慢性肾功能衰竭的饮食治疗原理相同。
% R5 P/ S, U$ i8 h　　病例××，女性，22岁，未婚，身高160厘米，体重53千克，上臂围25.6厘米，三头肌皮褶厚度8.5毫米，上臂肌围22.93厘米。肾移植术后14余年，手术期间住院6个月，采用秤重饮食，蛋白质根据血肌酐调整，肾功能不全时给予优质低蛋白麦淀粉饮食，供给蛋白质46克/天左石，大约为每天每千克体重0.85克。早期和恢复期肾功能正常时，给高蛋白饮食，热能为10.878兆焦耳/天左右，蛋白质90-95克/天，按体重计算则热能为每天每千克体重0.197兆焦耳，蛋白质为每天每千克体重1.62-1.73克，其中动物蛋白占60%以上。糖占总热能的55%，蛋白质14%，脂肪30%。出院后肾功能正常，饮食随意，不限盐，豆类及其制品也不禁忌。一般情况良好，正常上班，全年未发现肾功能差，血肌酐为300-390微摩尔/升。给予低蛋白麦淀粉饮食治疗，因病人耐受较差，不能按饮食治疗进行，出院时血红蛋白为53克/升，肾功能无明显改善。出院不吃甜食，平时饭量和菜量不大，主诉乏力、头晕、月经少、眼睑轻度水肿、无腹水，偶感下肢肿胀，无明显满月脸，常有骨、关节疼痛，气候变化时明显。曾发热1次，尿量2000毫升/天左右。平时不工作，仅轻微活动，每天打三套太极拳，平均1小时左右。用药剂量为泼尼松15毫克、硫唑嘌呤100毫克，均为1次/天；百令胶囊5粒、尿毒清2粒、心痛定10毫克，均为3次/天；促红细胞生成素2000单位，每星期1次；血压稳定在120/83毫米汞柱。实验室检查：血肌酐240-300微摩尔/升，血红蛋白68-72克/升，血浆白蛋白42克/升。肾移植成功18个月以后，每天摄入的食物及饮食中的食物构成：主食250克，蔬菜（青菜、芹菜等）250克，牛奶220毫升，鸡蛋40克，肉末30克，其它荤菜（肉、蛋、鸡等）50克，水果（约250克）2个。另外，可常吃红薯，当点心吃，饭量相应减少。南瓜上市时间每星期2-3次，不吃饭以南瓜作主食，偶尔吃芋艿。
　　根据病人的饮食情况进行摄入营养成分计算，摄入热能约为6.903兆焦耳/天，蛋白质54克，动物蛋白占50%以上，氮：总热能为1：0.782兆焦耳，P/S比值为1.79，胆固醇415毫克，食物纤维6.74克。按体重计算热能为每千克体重0.126兆焦耳，蛋白质每千克体重0.98克（表3-7）。
1 ~$ f7 Y1 ?! T" J6 E3 u. c& o　　本病例出院后的饮食较为合理，既维持病人的营养需要，又不加重肾脏的负担，使血肌酐能长期维持在一定水平，延缓了病程进展，防止病情进一步恶化，且能维持标准体重；但此病人有眼睑轻度水肿及高血压，应采用低盐饮食，如果能用低蛋白的麦淀粉饮食，则效果会更好。

附表：　肾移植后抗排治疗病人参考食谱

进餐时间　　　　　　　食 物 名 称 及 数 量
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6:30            面条为辣酱面或蕃茄肉末面，有时吃小馄饨100克
! c+ q' F/ V( \9:00            牛奶220毫升，煮鸡蛋1个，不加糖
11:30          大米75克，蔬菜100克，荤菜（肉、蛋、鱼、鸡等）50克
17:00          大米75克，蔬菜150克（基本不吃荤菜，偶尔吃25克左右鸡肉等食品 ），水果每天2个（25克左右），西瓜每次吃1小碗

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胡杨

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