肾移植后真菌感染的预防与治疗

宋3

    为减少肾移植术后真菌感染对移植肾的影响，应进行积极的预防，包括注意个人卫生防护、加强锻炼、台理应用免疫抑制剂和抗生素等；对细菌感染的患者。应依据病原学检查和药敏试验结果，选择具有针对性的窄谱抗生素，不要过度强调广谱抗生素。有主张对易感人群预防性应用抗真菌药物，术后早期可应用大蒜素和氟康唑(50～100mg／d，口服)。
    一旦出现真菌感染，必须尽快治疗。具体措施包括：①由于真菌感染是患者的免疫力过低所致，因此．适当减少免疫抑制剂用量，能够促进疾病恢复；②注意休息，对症支持治疗，呼吸道感染可应用抗真菌药物雾化吸人，出现呼吸困难、缺氧，且吸氧无效时．可酌情应用呼吸机辅助呼吸；③药物治疗，一旦明确诊断，应及早给予抗真菌药物治疗，对不同的真菌感染应选择不同的抗真菌药物。
    1．三唑类药物包括氟康唑、伊曲康唑和伏立康唑．可口服与静脉应用。由于三唑类药物对细胞色素P450酶活性有抑制作用，可降低环孢素(csA)／他克莫司(taci’olimus，也称FK506)的代谢速度而使后者血药浓度升高。应用时，应检测CsA／FK506浓度，并及时调整用量。
    (1)氟康唑：对条件致病真菌引起的感染有效，如念珠菌属、新型隐球菌属、小孢子菌属和毛癣菌属感染有效，但对曲霉菌无效。对念珠菌血症、播散性念珠菌病和其他侵袭性念珠菌感染，隐球菌脑膜炎和其他部位隐球菌感染，第l天400mg，以后200～400mg／d，给药方式视病情而定，静脉滴注速度每分钟不超过10ml，静脉滴注和口服剂量可直接转换，肾功能受损者应根据内生肌酐清除率(ccr)调整，ccr≤50ml／min剂量宜减半。持续用药至体温正常或临床症状消失5～7d后，改为口眼(50～100mg／d)，15～20d。重症感染和氟康唑疗效不佳者，可改用或联合应用两性霉素B脂质体1．0～5．0rrlg／(kg·d)。
    (2)伊曲康唑：对念珠菌属、皮肤癣菌和曲霉菌、隐球菌、孢子丝菌、组织胞浆菌、芽生菌及黄色酵母菌等致病性真菌具有广谱抗真菌活性，200mg／d静脉滴注，2／d，3 d后改为200mg／d静脉滴注。
    (3)伏立康唑：具有广谱抗菌作用，对引起机会感染的绝大部分酵母菌、曲霉菌、丝状真菌等具有抗菌活性。对曲霉菌具有杀菌作用，对念球菌的抗菌性是氟康唑的60～1()(】倍，对耐氟康唑的克柔念珠菌、光滑念珠菌和白色念珠菌亦有极好的抗真菌活性，对两性霉素B耐药的丝状真菌有效，对荚膜组织胞浆菌、皮炎芽生菌、足分枝菌属、毛孢子菌属、镰孢菌属等也有抗真菌活性。静脉滴注给药第1个24h，每次6mg／kg，每12h 1次，以后每次4mg／kg，12h 1次；口服剂量第1个24h为每次400mg，每12h 1次，以后每次200mg，每12h 1次。应根据不同情况调整，Ccr<50ml／min时，宜选用口服途径。
    2．多烯类药物包括各种剂型的两性霉素B，是广谱抗深部真菌药物，尤其适用于其他抗真菌药无效时。口服后不被吸收。两性霉素B的不良反应多，肝、肾毒性较大。在实体器官移植后，主要使用的脂肪结合型药物为脂溶性两性霉素B和两性霉素B脂质体复合物，不良反应较低，均通过静脉途径给药。
    3．棘球白素如卡泊芬净，对念珠菌属包括对三唑类抗真菌药及两性霉素B耐药的念珠菌株，均有抗真菌活性，并且对曲霉菌属包括烟曲霉、黄曲霉、土曲霉和黑曲霉等以及对曲霉菌属以外的几种丝状真菌和二型真菌也有抗真菌活性，毒性低。首剂70mg，以后每天50mg维持。肝、肾功能不良时，无需调整剂量。另外，对于某些特殊的真菌感染，如真菌膀胱炎，除全身使用抗真菌药物之外，可同时应用抗真菌药膀胱内灌注。