肾移植术后糖尿病的诊治策略

宋3

【摘要】  　　目的 探讨肾移植术后糖尿病的诊治策略。方法 对1例肾移植术后糖尿病患者的血糖谱和降糖方案进行分析。结果 肾移植术后糖尿病患者的血糖控制不同于一般的1型糖尿病或2型糖尿病。结论 肾移植术后免疫抑制剂的使用造成了糖尿病的高发，针对使用的免疫抑制剂不同，应该使用不同的降糖策略。

【关键词】  肾移植术后糖尿病 血糖 胰岛素

　　ABSTRACT  Objective  To discuss the strategy of diagnosis and treatment for patients with post-transplantation diabetes mellitus (PTDM).Methods  An analysis was to the blood glucose profile and hypoglycemic program of 1 case with PTDM.Results    The control of blood glucose of the patients with PTDM was different from that of the patients with diabetes type I or type II.Conclusions    The application of immunosuppressive agents induces higher occurrence of diabetes;different strategies should be adopted depending on different immunosuppressive agents applied.

　　KEYWORDS  post-transplantation diabetes mellitus           blood glucose            insulin

　　肾移植术后糖尿病（post-transplantation diabetes mellitus,PTDM）是肾移植术后一种严重的代谢并发症，发病率为2.5%～24%不等。本文结合1例肾移植术后糖尿病患者的诊治经过对PTDM的特点及降糖策略进行分析。

　　1  临床资料
    　　
　　患者女性，42岁，因慢性肾小球肾炎、肾功能衰竭于2006年12月行肾移植手术，入院时为肾移植术后22月。术后给予强的松、吗替麦考酚酯（骁悉）、他克莫司（普罗可复）口服进行抗排异治疗，入院时强的松10mg/日，吗替麦考酚酯1500mg/日，他克莫司6mg/日口服。入院前1月曾查空腹血糖13.2mmol/L。

　　2  治疗经过

　　图1  他克莫司减量前后血糖（mmol/L）（略）
    　　
　　入院后安排75g口服葡萄糖耐量试验，空腹血糖12.25mmol/L，葡萄糖负荷后2小时血糖30.02mmol/L。尿糖3+，糖化血红蛋白11.0%。肾功尿素氮4.18mmol/L，肌酐65.5umol/L。给予胰岛素皮下注射控制血糖，全天胰岛素用量34U时血糖控制水平如图1所示。后测定FK506血药浓度7.3ng/ml，他克莫司减量至4mg/日，胰岛素剂量未予调整，血糖水平明显下降（见图1），但午餐后血糖控制不理想，午餐时加用阿卡波糖100mg后血糖控制满意。出院时患者空腹血糖控制在5-6mmol/L，非空腹血糖6-10mmol/L。出院后患者自行监测血糖，空腹血糖波动于5mmol/L左右，餐后血糖波动于8mmol/L左右，胰岛素逐渐减量，1月后胰岛素减量至20U/日。

　　3  讨论
    　　
　　PTDM的发生与受体年龄、性别、体重指数（body mass index，BMI）、移植物功能和蛋白尿水平、抗排异药物种类及剂量、受体移植前血糖水平等［1，2，3］多种因素有关。年龄≥40岁者患病率显著高于40岁以下患者，PTDM更常见于接受肾移植的男性患者。PTDM诊断主要依赖于有肾移植病史、移植前宿主血糖水平正常和术后血糖达到糖尿病诊断标准几个方面。
    　　
　　在肾移植术后抗排异药物中，他克莫司和糖皮质激素对血糖的影响最为显著。他克莫司通过抑制神经钙蛋白来干预各种有关细胞因子基因转录核因子，如胞浆内的活化T淋巴细胞核因子（NF-ATc）亚单位，β细胞胰岛素基因的转录被NF-AT控制［4］，他克莫司可能通过抑制与NF-AT相关的胰岛素启动子的表达来抑制胰岛素基因的表达以及胰岛素的合成和分泌。他克莫司对血糖的影响与其血药谷浓度水平有关［2］，研究表明，他克莫司对人胰岛的毒性作用呈现剂量相关，且为可逆性［5，6］。低浓度的他克莫司对葡萄糖刺激的β细胞分泌胰岛素影响不大，而长期高浓度的他克莫司能够导致β细胞空泡变性，增加β细胞的凋亡和死亡，显著抑制胰岛素的分泌［5］。因此，在保证有效抗排异作用下使用低剂量的他克莫司对于预防PTDM具有重要作用。本例患者开始胰岛素用量为34U/日，血糖控制不理想，在他克莫司减量后，使用相同剂量的胰岛素，血糖即得到满意控制，并且出院后胰岛素用量进一步减少。

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　　糖皮质激素对血糖的影响与其累积剂量有关［7］。糖皮质激素能够造成外周胰岛素抵抗，使胰岛素分泌减少。糖皮质激素和他克莫司的叠加作用是PTDM发病的重要机理［8］。口服糖皮质激素后，血糖水平逐渐升高，一般在午后达到高峰值。结合本例患者也可以看出，加用阿卡波糖前，患者空腹及早晚餐后血糖控制理想，但午餐后血糖仍高。
    　　
　　早期评价患者的糖耐量状态有助于PTDM的预防。文献报道，肾移植术后第5天进行75g口服葡萄糖耐量试验能够更好的预测肾移植受体将来发生糖尿病的危险［1，7］。
【参考文献】
  　　［１］ Kuypers DR,Claes K,Bammens B,et al.Early clinical assessment of glucose metabolism in renal allograft recipients:diagnosis and prediction of post-transplant diabetes mellitus (PTDM)［J］.Nephrol Dial Transplant,2008，23(6):2033～2042.

　　［2］ Mazali FC,Lalli CA,Alves-Fiho G,et al.Posttransplant diabetes mellitus:incidence and risk factors［J］.Transplant Proc,2008，40(3):764～766.

　　［3］ Chan HW,Cheung CY,Liu YL,et al.Prevalence of abnormal glucose metabolism in Chinese renal transplant recipients:a single centre study［J］.Nephrol Dial Transplant,2008，23(10):3337～3342.

　　［4］ Lawrence MC,Bhatt HS,Watterson JM,et al.Regulation of insulin gene transcription by a Ca2+-responsive pathway involving calcineurin and nuclear factor of activated T cells［J］.Mol Endocrinol,2001，15:1758～1767.

　　［5］ 王 振，高江平，罗 芸，等.不同浓度他克莫司在体外对胰岛的毒性作用及致糖尿病作用的临床研究［J］.中华器官移植杂志，2006，27（11）：681～684.

　　［6］ Young MC,Kyong S,Jongwon HA,et al.High incidence of tacrolimus-associated posttransplantation diabetes in the Korean renal allograft recipients according to American diabetes association criteria［J］.Diabetes Care,2003，26:1123～1128.

　　［7］ Pham PT,Pham PC.Assessing the risk of post-transplantation diabetes mellitus with an oral glucose tolerance test［J］.Nat Clin Pract Nephrol,2008，4(11):600～601.

　　［8］ Van Hooff,Johannes P,Christiaans MH.Evaluating mechanism of post-transplant diabetes mellitus［J］.Nephrol Dial Transplant,2004，19:8～12.